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第十一节
肠系膜、膈肌损伤

一、解剖生理

(一)肠系膜

肠系膜由两层腹膜组成,其中含有分布到肠袢的血管、神经和淋巴。肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁,其在腹后壁附着处称肠系膜根。小肠系膜根从第2腰椎左侧斜向右下,至骶髂关节前方,长约15cm。肠系膜的肠缘连于空、回肠的系膜缘,与空、回肠全长相等。空、回肠的血供来自肠系膜上动脉。肠系膜上动脉多在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁,向右发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回肠动脉,向左发出12~18条空、回肠动脉,于肠系膜内呈放射状走向肠壁,途中分支吻合,形成动脉弓。空、回肠静脉与动脉伴行,汇入肠系膜上静脉。

(二)膈肌

膈位于胸、腹部之间,封闭胸廓下口,是一向上隆凸的穹隆形薄肌,膈穹隆左低右高。膈上面覆以膈胸膜,隔着胸膜腔与肺底相邻,中央与心包相愈者。膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻,右半与右半肝和部分肝左叶相邻。膈中央部为腱膜,称中心腱,周围部分为肌纤维。膈的各部位起始点间缺乏肌纤维,常形成肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜,是膈的薄弱区。

二、损伤

(一)肠系膜损伤

肠系膜损伤有挫伤和撕裂伤。

临床表现:肠系膜血管断裂,以出血为主,可有血腹和失血性休克的表现。腹部CT检查对肠系膜损伤有极大诊断价值。

(二)膈肌损伤

在交通事故中所致的膈肌损伤病例中,侧向撞击引起膈肌破裂者多于正向撞击。膈肌损伤机制可能是:(1)剪切、过度牵拉效应;(2)腹部脏器类似于液体的冲击作用,但这些机制都没有得到实验证实。

根据暴力不同,膈肌损伤可分为穿透性或钝性膈肌伤。穿透性膈肌伤的伤道的深度与方向直接与受累的胸腹腔脏器损伤有关,多伴有失血性休克。钝性膈肌伤的致伤暴力大,损伤机制复杂,常伴有多部位损伤,部分病人伤后漏诊膈肌损伤,数年后发生膈疝才明确诊断。交通事故是导致钝性膈肌损伤最常见的原因。

1.穿透性膈肌损伤:下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌,发生胸腹联合伤或腹胸联合伤。受损胸部脏器多为肺与心脏,受损腹部脏器右侧为肝、左侧常为脾,其他依次为胃、结肠、小肠等。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。胸腹或腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、失血性休克等临床表现外,一般多同时存在血胸、血气胸、血心包,腹腔积血、积气,以及空腔脏器穿透所致腹膜炎的体征。

2.钝性膈肌损伤:多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故是导致钝性膈肌损伤最常见的原因,随着汽车速度增加与安全带的使用,钝性膈肌损伤日益多见。约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。钝性伤所致膈肌裂口较大,有时达10cm以上,常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔,常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。 ferafk4NXchUPwibPdVSfXiBiYb1J+qAWy8G5ioWg4snRqBECv0EgbA4Hp41ayWr

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