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第七节
胰腺、脾脏损伤

一、解剖生理

(一)胰腺

胰腺是人体内仅次于肝脏的大腺体,由外分泌部和内分泌部组成。位于腹上区和左季肋部腹膜后间隙,质地柔软,呈灰红色,长17cm~20cm,宽3cm~5cm,厚1.5cm~2.5cm,重82g~117g。胰腺分为头、颈、体和尾4部分,各部之间无明显界线。头、颈部在腹中线右侧,体、尾部在腹中线左侧。胰管位于胰实质内,偏背侧,其走行与胰腺的长轴一致,从胰尾经胰体走向胰头,沿途接受许多小叶间导管,最后于十二指肠降部的壁内与胆总管会合成肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。

胰的外分泌组织含胰泡和排泄管两个组成部分,外分泌物为胰液。胰液是一种透明的等渗碱性液体,每日分泌量有750mL~1500mL。胰液成分包括水、无机盐和胰酶。胰液内含多种消化酶(如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等),经胰管排入十二指肠,有分解消化蛋白质、脂肪和糖类等作用。

胰腺的主要内分泌组织为胰岛,散在于胰实质内,胰尾部较多,主要产生和分泌胰岛素、胰高血糖素和生长抑素。胰岛细胞间有丰富的毛细血管,以便胰岛素直接进入血管内。人体胰岛主要是由A、B、D三种细胞组成,其中分泌胰岛素的B细胞最多,A细胞分泌胰高血糖素,D细胞分泌生长抑素。

(二)脾脏

脾脏居于左上腹部深处,呈椭圆形。是人体最大的淋巴组织器官,有丰富的血窦。脾血流十分丰富,正常的脾(约150克)每分钟接受300mL血液的灌注。脾的实质分为白髓、边缘区和红髓三部分。白髓约占实质的20%,由两部分组成。一部分为由弥散淋巴组织组成的动脉周围淋巴鞘,含丰富的T细胞,属胸腺依赖区,是T细胞从胸腺迁移后的终生所在地之一。另一部分为淋巴小结,也称脾小结,主要含B细胞,占脾脏中淋巴细胞的50%~60%,故脾脏是体内产生抗体的主要基地。淋巴小结在发生体液免疫反应时增多并变大。红髓含丰富的血窦,也称脾窦。脾窦间的组织呈不规则的索,互相连接成网,称脾索。脾索由网状组织作支架,内含众多的淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞及各种血细胞和血小板。淋巴细胞大多由白髓发生,移入脾索。

脾脏的主要生理功能如下:

1.造血:胚胎发育早、中期,脾脏是生成各种血细胞的造血器官;到第21周其造血功能被骨髓代替,而淋巴组织成分渐多,逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后,脾脏仍能产生淋巴细胞和单核细胞,而无其他造血功能。

2.储血:脾脏通过血窦发挥储血作用。正常人的脾脏体积小,储血估计仅40mL左右,可储藏血小板总量的1/3,并于需要时将其释入血循环中。

3.滤血作用:每天大约350000mL血液流经脾脏,它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过,而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞、血红蛋白、颗粒性抗原(如细菌),以及细胞碎片等则可被巨噬细胞吞噬清除。此外,血小板经正常的生存期后也在脾脏内被清除。

4.免疫功能:脾是重要的外周免疫器官,体内最大的淋巴组织,亦是最大的网状内皮滤过器。脾脏在机体免疫系统的发生、成熟和免疫调节过程中具有重要作用,参与生产多种免疫球蛋白、补体、备解素和调理素;产生促吞噬肽等免疫因子;并能滤过、廓清机体内血源性颗粒性抗原,阻抑癌细胞的播散,具有抗癌作用。脾脏与内分泌激素亦有密切关系。

二、损伤

(一)胰腺损伤

胰腺位置较深,前有肋弓、后有脊柱保护,因此胰腺损伤机会极少。胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时,损伤常在胰的颈、体部;如暴力作用于脊柱左侧,多损伤胰尾;如暴力偏向脊柱右侧,则常损伤胰头。当高速的汽车发生撞击时,驾驶员的上腹部撞击于汽车方向盘上,导致胰腺损伤。

日本胰腺外伤研究会对胰腺损伤提出如下分类。

Ⅰ型(挫伤型):胰腺有点状出血、血肿,但被膜完整,腹腔无液体漏出。

Ⅱ型(裂伤型):无主胰管伤的各种类型胰腺损伤。

Ⅲ型(主胰管损伤型):a型:胰体、尾部主胰管损伤型。b型:胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。

其严重程度为:Ⅲ b >Ⅲ a >Ⅱ>Ⅰ。

临床表现:胰腺破损或断裂后,胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张,单纯胰腺损伤的早期疼痛局限于腹部,并向腰背部放射,后转为全腹痛,还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后,可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理,日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。血清淀粉酶可升高,但血清淀粉酶和腹腔淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有,上消化道穿孔时也可有类似表现,而且约30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高现象。B超检查可见到胰腺轮廓,密度增高或降低,胰周有无积液、血肿等。CT能显示胰腺肿大,胰体密度不均匀,胰管损伤,胰腺断裂以及出血、渗出所致包膜增厚等。ERCP检查是术前检查胰管损伤的唯一方法。胰腺合并腹部多发性脏器损伤,易被其他脏器损伤掩盖,剖腹探查时可发现。

(二)脾脏损伤

脾脏的损伤机制与肝脏类似,直接撞击可致脾脏深部撕裂和实质的碎裂;间接损伤来源于突然减速而使脾脏与附着部位发生牵拉,由此引起脾脏的蒂和脾门的撕裂伤。

脾脏虽在左上腹部深处,有肋骨和肌肉保护,但因其质地脆,故在腹部创伤中易受损伤。在腹部闭合性损伤中,脾破裂占20%~40%,在腹部开放性损伤中,脾破裂占10%左右。

第六届全国脾外科学术研讨会(天津,2000年)制订了脾损伤分级法:

Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm;

Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受累;

Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断,或脾叶血管受损;

Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。

临床表现:小的脾脏血肿无明显症状和体征。较大的脾脏血肿主要表现为左上腹部疼痛,腹部压痛,肋下可触及。血肿逐渐增大致脾脏被膜破裂,突然发生腹腔内大出血。脾脏破裂表现为左上腹部或左腹部疼痛,可伴有左肩部放射性疼痛。腹腔内出血,移动性浊音阳性,有腹膜刺激征。可有出血性休克的表现。腹腔穿刺可抽出不凝固血液。B超检查显示脾脏损伤的形态变化和周围是否有液性暗区。CT检查有助于确诊,并可见脾损伤程度。 rK7hyhYjKfNRqSX0bhp/EqYG73tbXknRMed2bdEpksV2i0cjAR0TPsIFvco+iBRp

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