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电车难题的核心是，“杀人”与“放任死亡”之间的区别。该场景设计得很古怪，甚至带着某种黑色幽默。你可以放心，因为在现实生活中，你绝不会遇到类似的事情。但是，如果我们看得足够长远，也许我们就不会这样安心了。莎伦·考夫曼是医学人类学的先驱之一。在20世纪90年代末，她对加利福尼亚的一些家庭进行调查研究。这些家庭都有亲人靠机器维持生命，病人通常处于昏迷或长期的植物人状态。
他们面临可怕的决断。用最残酷的话来说，这些决断通常是：我应该拔掉维持祖母生命的电源吗？还是继续让她遭罪，即使结果并不理想？让人悲哀的是，他们有时候也要面临与电车难题一样的情景。就像电车难题中的潜在受害者一样，祖母在这件事上也没有任何话语权。
考夫曼的痛苦工作使她得以目睹一些不确定的、变化的、不时自相矛盾的局面。这些现象在更为理论化的医学伦理学研究中，通常都是不可见的。
就像所有田野工作者一样，她不得不熟练地在第一、第二和第三人称视角之间转换。考夫曼不得不密切关注人们的道德原则，还包括道德与情感、经济、宗教、法律因素，以及家庭的微观政治、医院等级制度、保险法规等之间的纠缠。发挥作用的可能因素还有很多。
当考夫曼聆听这些家庭的痛苦经历时，她逐渐意识到，随着医疗技术的发展，有关生命终结的某些东西已经发生变化。直到不久前，我们在很大程度上还无法掌握死亡的时间和方式。但是，一旦你可以给某人接上呼吸机、人工肾脏或者避免心衰的人工心脏泵，考夫曼说，“死亡就进入了某种可以自由选择的领域”
。医疗技术都是一些高度精细的工具。你可以把它们看作人的延伸，它们能够替换一些器官，改善其他器官。这些工具改变了人以及人们的关系。当你能够（或者必须）做出生或死的选择时，曾经仅仅构成死亡的普遍条件的某些东西变成了一个明显的道德问题。这是一个你无法逃避的问题。机器将盲目的命运转变成充满道德意义的行为。
在重症监护室里，家属可能会觉得，昏睡不醒的亲人想结束生命。如果知道濒死之人拥有道德能动性，这将是一种解脱。有很多方法可以实现这一点。比如，有时候，病人身体还可以，他们能够签署DNR（拒绝心肺复苏术），这时他们就是在提前表达自己的遗愿。这是一类方式：把个人意志转移给一份文件，希望在自己无法行动时，由文字代表自己说话。但是，当这样一个关键时刻到来，不再是假设（如果你愿意的话，也可以说是一个思想实验），而是真的呈现在你面前时，该选择就会看起来非常不同。他们或亲属可能最终会无视DNR。
无论有无DNR，杀人与放任死亡之间的区别往往不是显而易见的。考夫曼告诉我们，在一个案例中，医生向病人的妻子解释道，任何进一步的干预措施都是粗暴的，只会延长病人的痛苦，而不会改变任何结果。他要求这位妻子允许他们停止干预。但是，她回复说：“我知道他会死，但是，我无法让你们停下来。”
似乎不这样做，她就会承受杀人的道德压力。而在另一个案例中，角色反转过来。在这里，一个中风患者的妻子告诉医生，DNR已经签署了。医生回答道：“你想结束他的生命。”
这里的意思是，只要有可能，无论最后的结果如何，单纯的“停下来”都不意味着“放任死亡”。如果决定权属于活着的人，那么，由决定而导致的死亡就面临杀人的风险——这是你做的。
在人与非人的边界问题上做决定的方式使道德问题变得混乱。在电车难题中，大多数参与者似乎都认为，如果自己推了那个大个子，那么自己就是杀人凶手。如果我拉闸变道，那么 电车 就是罪魁祸首。在这个案例中，很难说罪责在哪一方，或者是否有罪责的问题。毕竟，如果机器不是道德主体，那么它们就不能像人类一样担负责任。所以，这里看起来有一个决定性的因素：我们称之为“杀人”的道德犯罪只发生在执行者是人的时候。“放任死亡”这一过错的次要性就在于，它是机器做出的。除非机器有效地成为人的一部分，否则情况就是如此。