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第二节
三脏同调肝、脾、肾

一、理论溯源

黄素英承继蔡氏妇科,十分强调临证诊治以肝、脾、肾为要。

女子以肝为先天,肝属木,为藏血之脏,主疏泄,司血海;性喜疏泄条达,下行胞宫为血海。女性的经、孕、产、乳无不以血为用,肝所藏之血有余,则冲脉血海满盈,肝气条达,则人体气机舒畅;肾主封藏,肝主疏泄,肝肾调和,则胞宫藏泻有序,月经、胎孕正常。叶天士《临证指南医案》云:“女子以肝为先天。”《女科经纶》中记载,方约之曰:“妇人以血为海,妇人从于人,凡事不得专行,每多忧思忿怒,郁气居多。”若肝血不足或藏血功能失调,则出现月经不调、崩漏、闭经等。肝失疏泄,肝气郁结则血为气滞,致月经先后不定期、闭经、痛经、经前乳胀等。气郁化火可致崩漏。中年妇女常肝气郁滞,又因胎、产、哺屡伤气血,血伤则肝失所养,气遂横逆,故月经不调、痛经、闭经、带下病都易发生,故中年妇女治重在肝。

脾胃为后天之本,气血生化之源。胃主受纳和腐熟水谷,脾主运化水湿和传输水谷精微,为女性生殖功能提供能源和动力。脾主统血,主运化,而女子以血为本,月经、胎孕、哺乳均以血为用,血的生成不但要有水谷精微作为物质基础,还依赖脾的运化。《景岳全书·妇人规》云:“故月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“女子不孕之故,由伤其任、冲也……或因体盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”脾虚则运化失职,水湿津液代谢障碍,酝酿痰浊,困阻冲任血海、胞宫,血脉不通可出现月经稀发、月经过少、闭经、不孕、癥瘕等;如脾的运化功能失常,生化之源不足,血海空虚而致月经后期、月经过少、闭经;脾气不运,则湿浊内停,发为带下;脾还有统摄血液的功能,如脾气虚弱、统摄无权,则导致月经过多、崩漏等。崩漏之脾不统血,带下之脾虚湿热,妊娠之脾气不振、食欲减退有碍元气之营养,产后脾阳不振则影响乳汁分泌。机体功能恢复也唯有促进脾气运化,药物才能充分发挥效能。

肾为先天之本,寓元阴元阳,主生殖和藏精。肾为天癸之源,冲任之本,故肾气盛而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。如与人体的生殖、生长、发育、衰老及水液代谢调节等均有密切关系。冲任隶属于肝肾,而冲为血海,任主胞胎,关系到妇女的经、孕、产、育,所以肾在妇女的生理、病理上有特殊的意义,妇科病的治疗也往往从肾论治。《傅青主女科》云:“经水出诸肾。”《医学正传》云:“经水全赖肾水施化,肾水既乏,则经水日以干涸。”《景岳全书·妇人规》云:“经候不调,病皆在肾经。”先天禀赋不足或后天失养伤肾,天癸乏源,可致月经迟发、闭经及不孕等;精血不足、封藏失职,冲任不固,系胞无力则易致胎动不安、堕胎、妊娠小便不通、子宫脱垂、不孕等;若肾闭藏失职,血海血溢失常,则又致崩漏,经行先后无定等;肾气不足,开合失司又可导致妊娠或产后排尿异常;肾气不固,带脉失约,亦可致带下;肾阳不足,不能温养胞脉,冲任虚寒则出现月经后期、经闭、崩漏、宫寒不孕、经行前后诸症。肾阳不足,不能温化脾阳,则出现脾虚无力制水而生痰,出现肥胖、带下、不孕等症。

二、三脏同调诊治不孕

如治疗不孕,需在孕前进行调经促孕,诊治上一是补肾填精。常用方为蔡氏补肾助孕系列方加减。补肾常用药物有淫羊藿、仙茅、菟丝子、鹿角霜、女贞子、紫河车等。鹿角霜、紫河车等血肉有情之品,补肾助阳,添精益血之力较强,故常常应用。二是健脾益气。常用方为归脾汤加味、四君子汤加味。黄芪味甘,性微温,归肺、脾等经,具有补气固表、利水消肿、托毒排脓生肌等功效,临床医家常用黄芪补气扶正。常用黄芪30g,若气虚明显,如月经先期、月经过少等兼有神疲乏力明显、舌质淡胖、边有齿印明显等,可重用至60g,以增强补气之功。淮山药、炒白术为常用药对,《本草纲目》谓山药“益肾气,健脾胃”,白术健脾益气、燥湿利水,两者合用,取其健脾益气之功。临证常用茯苓健脾利水,最常用白茯苓,其味独甘淡,甘则能补,淡则能渗,甘淡属土,甘补则脾脏受益,中气即和,淡渗则水湿得去,脾可健运。三是疏肝理气。常用方为逍遥散加味,并喜用降香、郁金、香附、佛手、乌药等理气之品。临证推崇治未病思想,对曾有生化妊娠、胚胎停育、复发性流产等不良孕产史者,预培其损,通过孕前调经,调整肾天癸冲任胞宫轴功能,为孕育做好准备,以防再次发生流产。对输卵管炎性不孕、子宫内膜异位症不孕、多囊卵巢综合征不孕等,则预先治疗,均肝、脾、肾同调,针对病因加以调治,尽量去除或控制孕育的不利因素。

三、三脏同调诊治绝经前后诸证

绝经前后诸证由多脏腑病变引起,与肝、脾、肾密切相关。肝郁脾弱肾虚是其基本病机,故治疗当疏肝健脾补肾并用。若为肾阴亏虚、阳失潜藏者,临床多见头晕耳鸣、头面烘热汗出、五心烦热、腰膝酸痛、月经失调等;若阴虚血燥生风,可见皮肤干燥或瘙痒、口干便秘、舌红少苔、脉细数等;若肾阳虚衰,阳气失于温煦,可见面色晦暗、精神萎靡、形寒肢冷、腰膝冷痛、经行量多或崩中暴下;肾阳虚则膀胱气化无力,可见小便频或失禁、夜尿多、面浮肢肿、舌质淡或胖大,苔薄白,脉沉细无力;若肝疏泄功能异常,则可见心情抑郁或急躁;若肝血不足或肝不藏血,可见月经量少甚至闭经或经多崩漏等;肝血不足,可见惊悸多梦、夜寐不安;若脾胃功能受损,则气血生化无源,气虚血亏,气不摄血,则可导致崩漏及其他出血之症;而命门火衰不能温煦脾阳,可致脾肾阳虚而出现便溏纳呆、崩漏或月经少、气短懒言、气虚汗出、思虑失眠等诸证。治肝之法疏养并施,治脾之法健脾益气,补肾之法阴阳并重,三脏同调,可大大提高疗效。补益肾气固然重要,但调理脾胃与补肾填精、清肝疏肝应熔于一炉,在治病过程中注意兼顾调治脾胃运化功能,通过某些药物的炒用以增进健脾之力。党参、炒白术、茯苓、炒谷芽、炒麦芽、陈皮、佛手之属是常用之品,旨在健脾和胃,以增强生化之源。常用茯苓,因茯苓味甘淡,甘则能补,为主药。此外,对腥臭气烈药物如治赤白带下之墓头回,破除癥积之阿魏等药,认为有碍脾胃,用时尤应审慎,对脾胃失健者应注意避免使用。对于兼有肝郁气滞、心神不宁所导致的心烦失眠、焦虑抑郁,多选用柴胡、白芍、淮小麦、牡丹皮、生甘草、郁金、石菖蒲、远志之品。

四、三脏同调诊治年老血崩

崩漏之因主要在于冲任损伤,不能固摄经血,中医应从整体观出发,将治肝、脾、肾之法贯穿于塞流、澄源、复旧三法之中。而年老血崩,多由于肾气渐虚,阴阳失于平秘,或因久病及肾,纳固无权,封藏不固,肾精失守,冲任不能制约经血而成崩漏。更年期妇女肝、脾、肾渐虚,功能紊乱以致冲任失固,血失统摄,遂成崩漏。肾为天癸之源,故冲任之本在肾。妇女更年期肾气渐衰,任脉虚,太冲脉衰少,机体处于阴阳失衡状态。肝藏血,主疏泄。妇人最易受情志所伤,若肾虚水不涵木,肝阴不足,肝阳偏亢,则发崩漏;情志抑郁,肝失疏泄,血不藏肝,亦发崩漏。脾为气血生化之源,主统血,脾虚不能摄血,亦致崩漏。在治疗上,注重暴崩宜止、久崩宜补。强调临床上无论是何型,其病易复发,急则治其标后,仍宜注重养肝、健脾、补肾以调理阴阳气血。

五、三脏同调诊治多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征多以肾虚为本,尤重肾阳虚,同时伴有脾虚痰湿壅滞、血瘀等症,故临床善用暖宫助孕、温肾助阳法,佐以健脾祛痰祛湿、活血化瘀等法。若肝气郁阻,气滞血瘀,或瘀阻冲任,血不归经也可发为月经后期、闭经、崩漏。肝郁日久,化火上炎,或肝郁犯脾,脾虚失于健运,湿热内生,则可见面部油腻及痤疮明显。治疗上也要疏肝理气、泻火调经,临床可在滋阴益肾、健脾益气基础上加炒白芍养血柔肝,柴胡、郁金、牡丹皮、黄芩等清肝解郁。脾虚则运化失职,水湿津液代谢障碍,酝酿痰浊,困阻冲任血海、胞宫,可现月经稀发、月经过少、闭经、不孕、癥瘕等。若为脾虚痰湿证,则健脾祛湿通络为主,多以参苓白术散、香砂六君子汤等加减,用苍术、白术、黄芪、党参、砂仁、陈皮、木香、佛手、制天南星、车前子等以健脾理气化痰,使脾健则痰湿自除。同时认为痰随气而升降,气消则痰消,气壅则痰聚,故祛痰同时还配伍细辛、降香等温通理气之品。 vLwhU2H5QA6sn27cRwpx9OklnVMd6uf03fxd75Lj765Ifz8yej0ho+0yGc31wv/o

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