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中医辨证思维基于阴阳学说，正所谓“治病必求于本”。以阴阳为总纲进行病因、病性、病位辨证并指导治疗是中医的核心。中医初学者躬行临床时，应建立以中华文化为核心的思维模式来进行疾病诊断和治疗。然临床中屡见临证时辨证思维混乱，理法方药逻辑性不强，不能抓住核心病机，导致遣方用药后疗效不理想。出现此类现象的原因除没有建立正确的中医思维外，也没有逐层深入剖析核心病机的方法。针对以上难点，我们总结了“四步辨证法”，并进行临证辨证检验，发现通过此四步法能较清晰地将临床繁杂的证候特征进行快速、简单的归纳总结，并得出其核心病机，进而达到有目的地遣方，提高临床疗效。
第一步：辨实证（阳证）、虚证（阴证）
何谓虚实？（素问·通评虚实论）说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”如果从正邪双方斗争的力量对比来看，虚证虽然有正气不足，但邪气也不盛，没有形成以邪气盛为主要矛盾的病机；实证虽然表现为邪气过盛，但机体正气尚未衰，表现为正邪斗争剧烈的病机。临证中，通过四诊可快速收集到大量临床信息，然繁杂的基础疾病、主诉、体征、现代医学理化检查等，常导致我们对患者是实证或虚证产生困惑，而且临床就诊患者中虚实夹杂、寒热错杂者多见。然急症患者却非如此，因其疾病急性发作的特点，均有导致急症发生为主要矛盾的突出一面。临床中应综合应用四诊法，灵活分析，避免以偏概全而误诊。
如发热患者，就诊时语音响亮，虽有恶寒，发作时寒战明显，但并未因发热出现明显“但欲寐”的表现，舌呈红色，脉轻取即得；在诊疗过程中医护稍有“怠慢”便“以理激争”，此类患者必为实证、阳证。与之相反，患者就诊过程中精神萎靡、行动迟缓、声音低沉，舌淡，脉沉细者，多为虚证、阴证。然临床也有部分因正邪斗争激烈，出现气机闭郁者，不能简单从问诊中辨识虚实真假时，应综合进行分析。如风寒袭表严重时，可能因全身酸痛而出现嗜卧、懒言、无就诊欲望等，但通过仔细问诊和舌脉可以进行辨识。需指出的是，临床不能以热势高低作为虚实辨证依据，例如临终患者处于阴阳离决时反而呈现高热状态。
再如腹痛患者，可通过询问疼痛性质、持续时间、是否喜按喜温等进行虚实的辨别。患者虽然表情痛苦，呻吟之声高亢，但是腹部触诊时疼痛部位柔软，喜按喜温，此类患者为虚证、阴证。也有老年患者，腹痛不甚，卧床蜷缩，四肢欠温，声音低微，腹部触诊腹肌紧张，拒按、拒揉，结合影像检查可见腹部有急腹症表现，此类患者主要矛盾为实证、阳证。
如头痛患者，实证者表现为疼痛激烈，时时欲以头撞物以求缓解，伴声音高亢，四肢躁动，脉多呈弦实之象。虚证头痛多表现为痛势较轻，缠绵不愈，虽时有加重难忍，但其严重程度或舌脉均表现为以气血不足为核心。
总之，通过综合分析，急症患者均能辨别其矛盾主要方面，以求分清虚实。但疾病是一个动态发展的过程，疾病虚和实的状态只是相对的，在治疗过程中虚和实的变化有其时效性。如脾胃虚弱者因运化不足而产生燥屎或积液等病理产物导致腹痛、发热等急症时，当辨为实证、阳证；当病理产物通过泻下或清利的方式去除后，其核心病机则表现为以脾胃虚弱为主的状态。这也正是经方治疗汗、吐、下法应中病即止的原因所在。如（伤寒论）少阴病中记载“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”便是。此类现象临床并非少见，也提示医者临证当做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
第二步：辨热证（阳证）、寒证（阴证）
（黄帝内经）曰：“阳胜则热”“阴胜则寒”。阳盛是指当阳邪侵犯人体，“邪并于阳”而使机体阳气亢盛所致的一种病理状态。热代表的是阳的属性，故说“阳盛则热”。阴胜则寒指阴气偏胜，使人体功能减退，进而产生寒性的病变，亦称“阴盛则内寒”。
临床急症患者，因为发热就诊者多见，常发热或恶寒并见，当临床症状与病机表现一致时，其寒证、热证之性易辨，然临床上更多表现为寒热真假。此类寒热真假并非只是表现在阴阳格拒的危重状态。
以发热患者为例，来阐述如何辨别寒热真假。（伤寒论）中记载：“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此条目中明确记有通过是否近衣被来进行辨识，具有非常重要的临床意义，在我们问诊中可以通过观察或问诊来识别。如发热患者，夏天就诊时身着厚衣者，虽热势明显，但真寒为其本。冬天就诊者，除表现为亢奋状态外，还可见患者衣着单薄，则本为真热也。笔者曾于冬日接诊数例阳明经、腑病患者，记忆犹新，严寒冬日却表现为不欲着厚衣被时，即可辨为真热，这比较容易，但当患者神志状态不甚清醒时，这一条“标准”则不够充分，应进一步通过舌、脉进行验证。临床上辨识寒热真假的另一个明确信息为饮水之偏嗜。患者因为发热或多或少均有津液代谢障碍，恶寒甚者但时时欲索冷饮以解烦渴，其寒为假寒无疑；高热者欲饮热饮以求自和，甚见冷饮则退却者，其热为假热也。
如头痛患者，因阳邪致病者，其头痛多欲以冷敷痛处为主，因伤于寒而致头痛者，多欲避风避寒，头裹厚物来就诊，同时也可以通过经脉循行部位以辨识头痛的寒热属性。如阳明病头痛者，多因阳邪上攻，以额头疼痛为主，常合并有“面赤”等症；少阳病以头两侧为主等。
如胸痛患者，胸为中阳所居，临床胸痛急症者以阴证、寒证多见。如冠心病心绞痛者，虽因疼痛剧烈而躁动不安，但常表现为面青、肢冷为主。但也有因于肺热叶焦发于肺痈而致胸痛者，虽热起之初有恶寒之象，然临床表现可见躁热、气粗、不欲近衣被等真热之征。
如腹痛患者，因于燥屎内结者多为热证，表现为腹痛剧烈且热欲索冷饮；因于中阳式微，脏器失于温养者多为寒证，虽因阴寒内结气机不利而发热，但以衣被时时保暖者多见。然临床亦可见脏结腹痛剧烈者，因阴寒内盛致阴阳格拒，上下不通，表现为腹痛甚，伴口干、口苦、烦热躁动不安者，非以大建中汤不能奏效。
总之，临床寒热混杂者多见，病证相合者易辨，然存在寒热真假者居多。若真热假寒或真寒假热辨治失误，假如正气未衰者尚有纠正之余地，然严重者如阴阳格拒者，误治将会进一步损伤人体正气，甚至有生命危险。故临床辨证务必综合四诊，谨慎辨识。
第三步：辨六经或脏腑（三阳经为阳，三阴经为阴；腑为阳，脏为阴）
前两步辨识可称为宏观辨证，即通过四诊合参，整体辨别急症患者病性。通过以上两步可初步得到患者是实寒证、实热证、虚寒证、虚热证中的哪一类情况，尚不能实现精准病位的辨识。紧接着第三步为精准病位辨识，辨病变所在脏腑或经络。
以腹痛患者为例：廖某，男，40岁，2021年11月8日。主诉为“腹痛1日”。患者1周前因“颈椎间盘突出症”行颈椎手术治疗，目前卧床状态，近1周大便干结，烦热不安，口渴，恶心未呕，腹部胀痛拒按。使用甘油灌肠剂后未缓解。近1日大便无，有矢气，小便稍黄赤，纳差。舌红少津，苔稍黄，脉弦数。腹部CT提示肠腔小肠积气积液，小肠不全梗阻可能。采用“四步辨证法”的前两步先辨证此患者为实热证。进一步辨析发现，患者腹痛、大便难下为主症，此为里证，符合阳明病篇提纲之“阳明之为病，胃家实是也”。此即辨为阳明病，处以大承气汤而腹痛缓解。
此步辨证需要对（伤寒论）条文非常熟悉，通过对条文的熟练掌握方能快速识别相应经、腑病证。（伤寒论）三阴、三阳病中均有核心症状或病机的提纲条文，如太阳病之“脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明病之“胃家实”等，少阴病之“脉微细，但欲寐也”。基于对条文的熟练和对核心病机的理解，相对单一者不难辨别，然临床急症患者，或因于失治、误治，或因基础疾病等，导致多经病变共现者多见。因此，第三步辨证应综合分析，辨识主要病位，以及或合病或并病，并依据（伤寒论）治疗原则进行先治、后治或组方治疗。
以发热患者为例：仰某，男，45岁，2019年8月4日就诊。主诉为“发热5日”。患者吹空调后发热，最高39℃，发热，伴左侧头痛，颈项不适，咽痛，汗出，恶寒，全身酸痛，口干，时饮，饮水无明显冷热偏嗜，伴口苦，无恶心、呕吐，无咳嗽，大便偏稀，小便可。舌淡红，苔薄白，脉弦细。采用“四步辨证法”的前两步可辨该患者为实热证。通过症状分析，除有明显太阳中风证之发热、汗出、颈项不适外，还有少阳病之咽痛、口干、大便偏稀等，结合舌脉，可辨为太阳少阳合病。治以柴胡桂枝汤而愈。
此步辨证也即病位定位，采用六经辨证法。六经辨证中，病位主要分为三个层次，即表、里、半表半里。因三阴三阳又互为表里，即太阳与少阴、阳明与太阴、少阳与厥阴互为表里，如此划分为学习经方者提供了六经辨证的捷径。临床亦不能简单将三阳病归为阳热实证，三阴证归为虚寒证。如大黄附子汤、三物备急散、大建中汤证等，此类患者临床辨证多为实寒证、病位辨析当为三阴病为主。因此，此辨证以辨病位（表、里、半表半里）为要，其次结合四诊进行脏腑或经络定位辨证，方能实现精准辨证。此外，病位定位还可参考当代经方大家胡希恕之法，将六经辨证体系与八纲辨证进行有机结合。
以发热患者为例：赵某，男，60岁，2020年10月20日就诊。主诉为“发热半月余”。患者受凉后发热，起始为低热，未以重视。近5日病情加强，高热，最高39.8℃，就诊于发热门诊，抗感染补液已6日无好转。接诊时症见发热，体温39.8℃，每日午后发热，热势多缠绵至夜晚，服退热药后可汗出热退，无咽痛，时咳嗽，口干，喜热饮，口苦明显，汗出少，无全身酸痛，伴恶寒，乏力明显，四肢困重，纳少，大便偏少，小便少，稍黄。脉沉细，舌淡胖。此患者发热，乏力明显，四肢困重，纳少；口干，喜热饮，脉沉细，整体辨为虚寒证。结合典型症状，患者有咳嗽，口干、口苦等少阳病特征，综合辨析为少阴少阳合病，治以小柴胡合四逆汤而愈。
经方中有明确记载 ， 表里合病者 ， 应先表后里 。如：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。
太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
若太阳少阳合病 ， 少阳阳明合病可合方治疗 。主要有柴胡桂枝汤证和大柴胡汤证，如：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
伤寒十余日，热结在里，复往未寒热者，与大柴胡汤。
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
三阳合病治从少阳者 。如：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通。鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
三阳合病，未经误治，津液尚未虚者，白虎汤主之。
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
单一病位的辨析较为简单，涉及多经合病或并病时，仲景确立了大致的治疗法则。但临床实际较为复杂，当灵活应对。当多经病症同时出现时，建议先处理主要矛盾，即哪经主证明显取哪经治疗为主；若难以明确孰经为主孰经为次，则选合方进行治疗。
第四步：辨兼夹病邪（病邪分阴阳）
通过前三步辨证分析，已基本明确某一急症的核心病机，并能列出相应治则、治法和方药。但临床疾病常合并有其他病理产物而致病，此类病邪有的是原疾病的正常病理产物，有的病邪潜藏在患者素体自身。病邪，或因于外感，或因于内伤，或因于情志等。兼夹病邪的辨识，除通过典型症状外，也可以通过触诊或现代理化检查进行识别，如腹部影像学检查发现肠道积气或积粪者，如胸、腹水，如血管内瘀血形成等。
如果将此类病邪进行相应分类，主要有气、火、湿、饮、痰、燥屎、瘀血等。临床辨治中，除抓住主要病机还应辨明兼夹病邪，并选择合适方剂加减治疗。张仲景在经方的辨证应用中，出现兼夹病邪时，以经方加减治之，并有一定规律可循。如小柴胡汤证中见水饮咳者，常加干姜、细辛、五味子；桂枝厚朴杏仁汤证中见气机郁滞而喘者，加杏仁、厚朴；厚朴生姜半夏甘草人参汤证中见气滞腹胀者，重用厚朴；因于水饮兼见眩晕、心悸、水肿、小便不利等，多重用半夏和茯苓等。
除以经方加减进行治疗，病邪重者还可进行经方合方治疗。如因气滞而出现“四逆”、腹胀、手脚冰凉者，合四逆散；如下焦瘀血者，根据严重程度加桂枝茯苓丸、抵当汤（丸）；如燥屎内结者，合承气汤；如热扰胸膈者，合小陷胸汤等。
总之，通过以上四步法可对常见急症进行病机及兼夹病邪的识别，依据病机灵活应用经方进行加减治疗各类急症，临床应用中也可不拘泥于此四步先后，熟练者可快速进行综合分析，去伪存真、立法组方，达到治疗之目的。
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