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①掌握桂枝加附子汤病机、辨证要点。
②掌握桂枝加附子汤适应证。
③熟悉桂枝加附子汤用法和注意事项。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
桂枝三两，芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片），大枣十二枚（擘）。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。将息如前法。
凌某，女，35岁。2020年4月20日就诊。
“产后1个月，自汗不止”。患者现产后1个月，自产后第3日开始出现自汗，遇风加重，目前自汗明显，外出吹风后遍身湿透，无发热，伴有四肢不温，恶风寒，胃纳可，大便正常，小便短少。
查体：唇淡白，心肺听诊无异常。舌淡苔白，脉细。
患者青年女性，产后1个月，出现自汗明显，西医检查均正常，自汗症状无法缓解，遂寻求中医药治疗，辨证如下。
第一步：辨实证（阳证）、虚证（阴证）
患者产后导致急性气血亏虚，卫气虚则自汗不止，汗生于阴而出于阳，汗出过多，导致急性的伤阳损液，阳气亏虚导致四肢不温，舌淡苔白，脉细，故为虚证。
第二步：辨热证（阳证）、寒证（阴证）
患者产后导致急性气血亏虚，汗出过多，导致急性的伤阳损液致阴阳两虚，此患者以四肢不温、舌淡苔白、脉细的阳虚为主，故为寒证。
第三步：辨六经或脏腑（三阳经为阳，三阴经为阴；腑为阳，脏为阴）
第一层：此患者恶风寒、四肢不温、脉细，应与少阴阳虚证相鉴别。（伤寒论）第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤证的四肢不温往往伴有四肢微急，难以屈伸，是因为此类患者气血亏虚、阴阳两伤为其本，故而导致四肢筋脉失去阳气的温煦与阴液的濡养。（伤寒论）第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”（伤寒论）第305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤证的四肢不温是因为少阴阳虚，寒湿凝滞于肌肤骨节而致身体痛、四肢不温为主，伴有背恶寒不是太阳表证，而是寒湿凝滞于督脉损伤阳气所致。其脉象沉，也是少阴阳虚无力鼓动的原因。本患者因产后急性气血亏虚，气虚则固摄作用减弱导致自汗，汗出太多而至伤阳损液，阴阳两伤的局面。伴有恶风寒，是因为过汗伤阳，表阳虚弱，腠理不固，不能耐受风袭的缘故，故还是急性表阳虚为主。故辨证为太阳表虚中风证。
第二层：太阳病，可以内传少阳，也可以传至阳明。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而不利者，大柴胡汤主之”，提示我们，太阳伤寒如邪入少阳化热，热郁胆腑形成胆腑热实证，也可以出现汗出不止，但同时伴有发热、心下痞硬、呕吐等胆腑实热的症状，此患者没有相关临床表现。“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”指出，如果太阳经邪入阳明，阳明胃经邪热弥漫周身，充斥内外，里热逼迫津液外越，也可见大汗出，同时腠理开泄，不胜风袭，故有“时时恶风”之证。但阳明经证还伴有口渴、心烦、发热等里热实证，此患者无以上诸症。故患者以太阳经病为主。
第三层：太阳病发汗后，如果表邪未解，邪气循经入腑，膀胱气化不利，导致太阳蓄水证，症见“脉浮，小便不利，微热消渴”。此患者有小便短少的症状，是因为患者汗出过多伤阳损阴，加之气血不足，化源不足，气化失司所致。或者表邪不解，邪气循经入腑化热，与血结于膀胱导致太阳蓄血证，症见“小便自利，其人如狂者”。本患者小便短少，但未见瘀热上扰心神的躁狂之症，故邪气以客于太阳经为主，尚未循经入腑，未损伤脏。
第四步：辨兼夹病邪（病邪分阴阳）
一般而言，四肢拘挛者，多为寒邪伤经所致，因寒主收引，易致经气不利，并伴有无汗、恶风寒之证，但本病却见汗出。由汗出、恶风可知本病属太阳中风证，以风邪侵袭太阳经脉导致经气不利所致。当风邪与其他邪气协同致病时，应根据其协同之邪来分析其属性，而不能单纯指风为阳邪。比如风寒、风湿，其性属阴；而风温、风热，其性属阳。本病患者在春季发病，故以风邪为主要病邪。
通过以上分析，此患者急性气血亏虚，卫阳不固，为风邪客于太阳经脉导致太阳中风表虚证。患者中年女性，春季发病。（黄帝内经）云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。”春季阳气初升，本应该在春天顾护阳气，但患者在此时生产并导致急性气血亏虚。（素问·调经论）说：“人之所有者，血与气耳。”（景岳全书·血证）又说：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气属阳，血属阴，具有互根互用的关系。气有推动、激发、固摄等作用，血有营养、滋润等作用。患者急性气血亏虚，卫气虚则卫外功能不足，肌表失于固护，汗孔开合失司导致自汗出。汗生于阴而出于阳，是阳气蒸化阴液而成。患者汗出过多导致伤阳损液，阴阳两伤。此外，汗出过多损伤卫阳，卫阳虚弱，腠理不固，不能耐受风邪，故见恶风寒；风主疏泄，卫阳不固，故遇风自汗加重。汗出过多，气虚亏虚，气血生化不足，导致小便短少。四肢筋脉失去阳气的温煦与阴液的濡养，导致四肢不温。唇舌淡白、脉细均为急性气血亏虚之症。
益气扶阳，敛汗止漏。
制附子10 g（先煎），桂枝9 g，白芍9 g，生姜10 g，大枣10 g，北黄芪30 g，炙甘草10 g。7剂。
嘱水煎服，每日1剂，连服7剂，7日后自汗明显好转，肢温，在服用1周后自汗止。
“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，意指桂枝加附子汤治太阳中风，兼阳虚汗漏证。症见汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。太阳病可因发汗太过，致肌表卫阳虚损，腠理不固，使漏汗不止。本病是由于急性气血亏虚导致的卫阳虚汗漏证。（黄帝内经）曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今汗出过多，阳伤阴损，使四肢失之阳气温煦，筋脉失之阴液濡润，故四肢不温，微急，难以屈伸。
本证为卫阳虚弱，表邪未解，汗出过多导致阴阳两伤。治用桂枝加附子汤，以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加附子温经回阳，固阳以摄阴。本证气血亏虚，阴阳两伤，为什么只取扶阳解表而不去补阴补血呢？这是因为有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。阴液虽有损伤，但阴伤缘于汗泄，汗泄缘于阳虚不固。而扶阳就可以固表，固表可以敛汗，敛汗就可以摄阴。阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液就可以自行恢复，此为固阳摄阴之法。正如陆渊雷（伤寒论今释）所云：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。”此外，桂枝汤中有芍药、大枣和炙甘草，酸甘合而化阴，在一定程度上，可以起到助阴的效果。
桂枝加附子汤用于治疗阳虚外感，也用于治疗阳虚汗漏。临证若汗漏严重者，可加五味子、龙骨、牡蛎；若卫阳虚甚者，可重用附子；若伴卫气虚者，加黄芪、白术；若阴津亏损甚者，重用芍药。
本方临床用于治疗阳虚感冒，阳虚汗证，膀胱虚寒、约束无力的遗尿，阳虚型更年期综合征，心阳不振，气虚血瘀型病毒性心肌炎、室性早搏等。