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①掌握桂枝加葛根汤病机、辨证要点。
②掌握桂枝加葛根汤适应证。
③熟悉桂枝加葛根汤用法和注意事项。
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）
葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
王某，男，45岁。2022年11月21日初诊。
“反复颈项强痛伴头晕3年余，加重1周”。患者3年前开始出现颈项强痛不适，伴轻微头晕及后枕部酸胀痛，每因久坐伏案劳累或脖子吹风后上述症状加重，近半年来上述症状发作较频繁，并伴见双肩胛部酸胀痛，且头晕症状时轻时重，偶有头痛症状。1周前患者因受风寒后致颈痛及头晕症状加重，并偶有头痛、出汗、恶风等症状。
查体：一般情况可，颈项部肌肉较紧张，转动欠灵活，颈4~7椎棘突及棘间隙两侧缘均有不同程度压痛（＋），尤以颈4~5椎棘突及棘间隙两侧压痛为明显，未引起明显放射痛，双侧肩胛骨内侧缘压痛，双侧肩胛冈上、下窝处压痛，双上肢无明显压痛，叩顶试验（＋），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（－）。心肺听诊无异常。舌淡苔白，脉浮缓。
辅助检查：颈椎MRI检查示颈4~5椎间盘中偏左突出，颈椎退行性变。
患者中年男性，因久坐伏案而致颈部劳损，加之受凉而发病。患者平素常有颈项强痛、头晕等症状，本次因受风寒后颈部不能转动来我院急诊就诊，经患者同意，考虑予中药治疗以求缓解。
第一步：辨实证（阳证）、虚证（阴证）
患者中年男性，反复发病3年余，但本次因感受风寒之邪后导致颈痛及头晕症状加重，并伴有头痛、出汗、恶风等症状。病程短，结合舌苔脉象，为实证。
第二步：辨热证（阳证）、寒证（阴证）
本患者有明显的诱因，是感受风寒之邪后出现“头痛、项强、汗出、恶风，脉浮缓”之症状。风寒之邪为阴邪，故为寒证（阴证）。
第三步：辨六经或脏腑（三阳经为阳，三阴经为阴；腑为阳，脏为阴）
第一层：患者太阳经病。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，是太阳病的总纲领。太阳病本有头项强痛，本病患者不但项强，而且连及背部，出现项背连及后背均转动不利的症状。说明和太阳病头项强痛相比，太阳经脉经气不利的病变范围更大。所以根据临床特点，本病邪气重点客于太阳经脉，致使经气不畅，气血失和，津液受阻，经脉拘挛。
第二层：太阳病，可以内传少阳，也可以传至阳明。“伤寒三日，阳明脉大”，说明太阳病感邪三日，邪气可传入阳明经见脉洪大之象，此患者脉象浮数不符合阳明病证脉象。少阳病也见发热恶寒，但其发热为“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”。如果邪入少阳，正邪交争，邪胜则寒，正胜则热，故见寒热往来，此患者寒热症状不明显，但无寒热往来，无壮热口渴。故本病仍以太阳病为主。
第三层：太阳病发汗后，如果表邪未解，邪气循经入腑，膀胱气化不利，导致太阳蓄水证，症见“脉浮，小便不利，微热消渴”。或者表邪不解，邪气循经入腑化热，与血结于膀胱导致太阳蓄血证，症见“其人如狂，血自下”。本患者感受风寒之邪，客于太阳经，邪气尚未循经入腑，未损及脏。
第四步：辨兼夹病邪（病邪分阴阳）
一般而言，经脉拘挛者，多为寒邪伤经所致，因为寒主收引，容易导致经气不利，但同时会伴有无汗、恶风寒之证，但本病却见汗出。由汗出恶风可知本病属太阳中风证，以风邪侵袭太阳经脉导致经气不利所致。当风邪与其他邪气协同致病时，应该根据其协同之邪来分析其属性，而不能单纯指风为阳邪。比如风寒、风湿，其性属阴；而风温、风热，其性属阳。本病患者在秋冬季节交换之时发病，“冬伤于寒，感而即病”，故以风寒邪气为主要病邪。
通过以上分析，此患者为太阳病，风寒之邪于太阳经脉，太阳经气不利所致。患者中年男性，秋冬季节发病。“冬伤于寒，感而即病”，故以风寒邪气为主要病邪。风寒之邪客于太阳经脉，太阳经脉循行于头、项部，致使经气不畅，气血失和，津液受阻，经脉拘挛，故见颈项疼痛、转动不利，头痛、遇寒加重。风寒之邪伤于卫阳，卫气温煦肌肤的功能失司，故见恶寒。由于卫阳被伤，卫外失司，加之风主疏泄，营阴外越而为汗，故见出汗。
解肌祛风，疏通经脉。
桂枝10 g，葛根20 g，白芍15 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣7枚，羌活12 g，丹参15 g，天麻10 g，当归12 g，全蝎粉6 g（装胶囊吞服）。7剂。
嘱水煎取汁分3次服，每日1剂，并以药渣热敷颈部，7剂为1个疗程。7日后患者复诊诉颈项强痛症状基本消失，仍感轻微头晕，余未诉不适，舌淡红，苔薄白，脉细涩。在上方的基础上去生姜、大枣，加茯苓20g、党参15g、白术15g。水煎取汁分3次服，每日1剂，并以药渣热敷颈部，患者再服14剂后临床诸症消失。
“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。太阳病本有头项强痛，如果连及背部，出现项背几几，后项部连及后背紧固转动不利，这和太阳病头项强痛相比，经气不利的病变范围更大，可知邪气重点客于太阳经脉，致使经气不畅，气血失和，津液受阻，经脉拘挛所致。“反汗出恶风”，是本证的辨证关键。一般而言，经脉拘急者，多为寒邪伤经所致，这是因为寒主收引，容易导致经气不利的缘故。如此会伴有无汗、恶风寒之证，但本证却见汗出。由汗出恶风可知本病属太阳中风证，兼风邪侵袭太阳经脉导致经气不利所致。故以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根升津液，舒经脉，驱除经脉中的邪气。
太阳病当以发汗解表为主，但不宜过汗；汗后病不解，表证仍在，还可再次服用桂枝汤；如果汗出过多，不宜再服用桂枝汤，需停止；汗出不止，以温粉扑之，如龙骨粉、牡蛎粉等收敛药物。服用桂枝汤期间，禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
风寒感冒日久不愈；麻疹初起，疹出不畅；落枕、颈椎病、头痛、神经症、高血压、荨麻疹等，以上病症见桂枝加葛根汤方证皆可随证加减。