下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医疗险是报销住院医疗花费的险种，被保险人在医院发生的大病小病合理且必需的住院治疗费用，按合同条款报销。
不同医疗险有不同保障额度，年度限额是在一个保险年度内，所有医疗费用报销加起来最高不超过一定的额度。例如，百万医疗年度限额 400 万元，是住院费用加门诊特殊病费用等每年不超过 400 万元。带门诊的中端医疗险，有住院和普通门诊费用限额，年度总限额就是住院费用加普通门诊年度限额。
公立医院一般包含三个体系，即普通部、特需部、国际部。从住院花费、医疗品质和医疗体验上看，普通部医疗费用和医疗品质一般，国际部费用最高。
公立医院普通部可以对接社保，大部分人就医一般选择普通部。特需部是特殊医疗需求部，最初应对的是一些有特殊需求，如比较紧迫需求的患者或特殊人员，如老干部病房、单人病房等。有的患者去三甲医院作检查，需要预约到两周后，患者希望早点检查，可以选择特需部挂号，承担更高医疗费。公立医院特需部隶属于公立医院，但一般不在社保报销范围内，就诊患者承担更高挂号费、更高检查费和治疗费，挂号排队时间短一些，就医人数少，环境也会安静一些。
国际部： 国际部开立初期是因为语言沟通问题，方便外籍患者和医生进行有效沟通，中国一些顶级公立医院开设了国际部，如北京协和医院、北京中日友好医院等。现在国际部满足了部分消费者对品质医疗的需求，享受更好的医疗品质，更充足地和医生沟通，愿意承担更高医疗费用。国际部挂号费为 500～1200 元，检查费和治疗费也是普通部的几倍，普通部可以使用社保，而国际部和特需部一样，不能使用社保身份去就医。
私立医院： 公立医院是国家或政府合作开办的非营利性医院，私立医院一般是私企创立的营利性医院。如何区分医院是公立还是私立，可以通过城市卫生健康委员会网站查询。百万医疗险一般只能覆盖公立医院普通部花费，中端医疗险可以扩展公立医院特需部和国际部，高端医疗险可以覆盖公立医院和条款目录内私立医院的花费。
昂贵医院： 昂贵医院医疗收费水平远高于私立医院和公立医院，一般存在于高端医疗险，高端医疗险会根据是否包含昂贵医院将昂贵医院单独列出来。国内上万家医疗机构真正被列为昂贵医院的可能只有十几家，如和睦家医院、明德医院等。不同保险公司对于昂贵医院的认定标准不同，可能同一家医院在一家保险公司被认定为昂贵医院，在另一家保险公司属于普通私立医院。
为什么会被称为昂贵医院？以住院费为例，普通公立医院双人间可能一晚床位费是 30～100 元，某昂贵医院单人间一晚床位费 8000 元，并且这8000 元只是一晚住宿的费用，没有附加任何护理治疗以及药物。
医疗险报销医院和保障区域不同，不同医疗险对接的是不同的医疗体验和背后的医疗资源。最基础的覆盖区域是全国各地，如百万医疗可以报销中国公立医院普通部，如果在私立医院就诊是无法报销的，在境外就诊也是无法报销的。少数中端医疗险报销区域可以扩展到中国香港、台湾和澳门地区。然后是亚洲地区和亚太区域，亚太区域是亚洲及太平洋地区，包括亚洲、新西兰、澳大利亚等国家。然后是全球范围除美国和加拿大，保障全球范围去除美国和加拿大。更全面的保障区域是全球含美国和加拿大，覆盖全球保障责任，美国的医疗费用远高于其他国家或地区。
普通门诊责任，指患者不需要住院实施的相应治疗，不是所有医疗险都含有普通疾病门诊责任，普通疾病门诊责任一般存在于中端医疗险和高端医疗险的附加责任选项中。
第一，门诊常见费用是挂号费、检查费、药品费、治疗费。
挂号费，不同产品中有不同限制，有的有次数限制，如全年不超过 50 次；有的产品规定单次挂号费不超过一定额度。名称也有所不同，如挂号费、医生费、医师服务费等，通常称为挂号费。
检查费，是指在门诊急诊发生的以寻找病因或确诊疾病为目的采取的检查检验费用，如验血验尿，做X射线、心电图、B超、CT、核磁等，医生根据检查结果去实施对应的治疗。一般检查费和大型检查费，如果单次检查超过 8000 元等，需要提前和保险公司预授权。对于保障责任，有的是入院或日间手术前后的门诊和急诊所有费用都能报销，有的只包含医生的诊疗费用和检查费用，不包含药品费。
药品费，是指在门诊完成检查和问诊，医生开具的处方药品的费用。一般来说，门诊药品费只能报销中成药或西药的费用，对于中草药或中医治疗，大多数医疗险会把它单独列出做限额，很多患者看中医或开中草药时，并不是 100%出现疾病，可能是亚健康进行的中医中草药调理。因此，保险公司一般会做一定限制，如中草药全年最高赔付 2000 元，中医推拿物理治疗全年最多赔付 10 次，通过次数限制或全年总限额，在一定程度上规避逆选择。
治疗费，是指包括各种门诊检查、门诊手术、治疗等非住院诊疗服务的花费。
第二，住院前 7 天、住院后 30 天的门诊急诊医疗费。
住院前后的门诊急诊医疗费也可以报销，普通医疗险一般包含被保险人住院前后某个时间段如 7 天内与导致本次住院疾病相同的门诊花费；如因肾结石住院，住院前在门诊做B超时发现了肾结石，这次门诊是可以报销的，因为肾结石手术住院，出院后一个月发生的复查费用也可以报销。
住院前后的门诊急诊费用需要和住院有相关性，如肚子疼去医院，医生检查后发现是急性阑尾炎，需要立马住院，急性阑尾炎前发生的肚子疼的门急诊可以报销。如果肺炎去门急诊就诊检查，过几天发生了骨折住院，虽然满足住院前 7 天的门急诊，但和骨折住院不具有相关性，是无法报销的。
第三，牙科门诊责任。
普通疾病住院门诊没有额外覆盖牙科责任，拔牙补牙这种疾病牙科是不能报销的，但如果买了门诊责任，发生意外磕碰如牙掉了，去门诊做紧急处理的花费是可以报销的。
第四，特殊门诊责任。
被保险人购买了住院责任，除了常规住院费用，住院医疗责任还会把一些特殊门诊花费视为住院医疗，如门诊手术或一些特定疾病的门诊治疗，如肾透析、癌症治疗或器官移植后的排斥反应治疗。器官移植后免疫系统会发生严重的免疫排斥反应，需要定期治疗抑制免疫反应，这就属于特殊门诊，可以共享住院报销的额度。门诊手术费也可以通过特殊门诊费用报销，在不同的医疗险中，门诊手术是否可以共享住院的总保额有不同的约定。
如果对商业医疗险进行分类，按产品覆盖区域、覆盖医院范围、产品责任、产品保费或产品的增值服务，可以分为普通医疗险、中端医疗险、专项医疗险和高端医疗险等。
低免赔、低保额的小额医疗险： 报销小额住院花费，一般保额为 1 万～5万元，免赔额低或没有免赔额，社保报销后剩余的小额花费可以报销，比如可以覆盖肺炎感冒等花费。
高保额、高免赔的百万医疗险： 百万医疗险保额 300 万元或 400 万元，在市场上比较热销，一般有 1 万元免赔额，社保报销后自费金额达到 1 万元可以报销，比如住院花费 2 万元，社保报销了 1.1 万元，自费 9000 元，自费不足 1 万元，百万医疗险报销不到。百万医疗险可以分担大额支出，比如住院花费 80 万元，社保报销了 20 万元，剩余 60 万元的花费，商业保险减去 1万元的自费金额，报销 59 万元的住院花费。
每份百万医疗险的额度都有几百万元，同样保障责任的医疗险不建议重复购买，医疗险是报销型的，报销需要提供就诊花费的发票，一张发票只能报销一次。只有报销的费用在一家超过保额了，才能在另一家报销剩余的花费，当然 0～1 万元的小额医疗险和 1 万元免赔的百万医疗险可以组合购买。现在也有许多保险公司开发了 0 免赔高保额的医疗险，可以同时覆盖住院大大小小的医疗支出。
另外，重疾险和医疗险责任相互补充，重疾险转移的是大病风险，发生重大疾病才赔付，医疗险转移医疗支出的风险，不限大病小病凭发票报销，医疗险报销也不会影响重疾理赔，重疾理赔根据重疾买的保额赔付，不会扣除医疗险报销的部分。
目前，医疗资源分布极度不平衡，集中化是目前的趋势，全国最好的医院、最好的医生，大部分集中在一、二线大城市。小病小痛感冒发热牵涉不到医疗资源，但比较严重的疾病，病情比较复杂，就会遇到医疗资源不匹配的问题，对同一疾病的治疗方案天差地别。
很多三甲医院设有国际部和特需部，国际部病房和私立医院基本有单间、套房等配套设备，住院环境有空调、独立卫生间，有冰箱和电视，安静、整洁、舒适，患者隐私得到保护。区别于普通部长龙般的排队挂号，国际部门诊不用长时间排队，不会出现排队 2 小时，5 分钟内就诊断完的情况，体验好，但费用不菲，单门诊挂号费 300～800 元，甚至更多，这些费用社保、普通的商业保险百万医疗险无法报销。涵盖公立医院国际部的中端医疗险，可以覆盖国际部住院费用。
中端医疗险报销额度几百万元，相比于普通医疗险，中端医疗险可以选择 0 免赔，几百几千元的住院花费都可以报销，就诊医院在公立医院普通部外可以附加特需部、国际部，如报销北京协和医院国际部单人间的花费。免赔额是自费要花的钱，1 万元免赔是每年社保报销后自费 1 万元以上才能报销，0 免赔是住院发票花的钱社保报销后，剩余部分 100%报销。比如住院花费 2万元，社保报销了 1.1 万元，自费 9000 元，自费部分 0 免赔医疗险可以全额报销，对很多家庭来说 1 万元以内的花费不会带来太大的影响，但也是相对高频的医疗支出。
医疗险一年保费几百元到上千元，未来几十年保费几万元以上，未来 30年一家人一次不生病不住院的概率较低，用不到是自己最期望的，万一有就诊住院，一次可能就是几万元的花费，0 免赔的医疗险就如同给自己或家人建了一个专款专用的住院医疗账户，账户保障几百万元，把全家人每年在医院住院的不可控花费控制在每年的保费内，保护家庭其他资产不受损失，不用再担心高额住院花费了。
中端医疗险还可附加普通疾病门诊。一般门诊费用每次三五百元到三五千元，这样的花费对家庭来说虽然不是大支出，但是是高频支出，如果希望医院里大大小小的花费保险都可以覆盖，可以选择带门诊责任的中端医疗险。
专项医疗险一般是针对重疾的海外医疗险。重疾医疗险主要解决癌症等重大疾病治疗费用高昂的问题，重疾如果仅仅是费用高昂，或许就不叫重疾了，所谓重疾是同时在治愈上难度也很大。
国内部分疾病医疗水平限制是很多人购买专项医疗险和全球医疗险的原因，中外治愈率相差不大的疾病，或国内治愈率远超国外水平的疾病，不是大家担忧的风险，如心脑血管疾病，国内治疗水平不比国外差甚至优于国外。选择海外就医的癌症患者占比高一些。
以癌症（恶性肿瘤）为例，医学的发展让越来越多的癌症不再成为绝症，但肿瘤诊疗水平、筛查技术、早期诊断技术等医疗技术有区域差异，全球不同地区癌症治愈率差距百分之二三十，对于重症患者来说，哪怕只差百分之十几甚至百分之几，也是全部。海外专项医疗险就是除了报销国内医疗花费，还可以选择日本、新加坡、美国就医。
如果一些免疫药品对癌症治疗有明显效果，新药一般需要反复临床试验才可以审批上市，药品可能还没有上市或晚几年才上市，对于癌症患者来说，可能很难等待更长时间。如果去治疗癌症水平更高的国家治疗，可能一个疗程就要花费几十万元或上百万元，对于普通家庭来说是比较昂贵的治疗花费，因此才有了海外重症医疗产品的出现。
全球高端医疗年缴保费动辄每年上万元，部分消费者认为高端医疗保费较贵，会关注专项医疗险，只转移特定重大疾病医疗风险，每年几千元保费，发生特定重大疾病可以去拥有更先进医疗水平的区域治疗，报销几百万元或上千万元的医疗额度。专项医疗险可以和内地百万医疗险或中端医疗险组合，覆盖在国内医疗险的支出和特定疾病海外治疗的花费。
百万医疗险解决大额住院花费问题，中端医疗提高就医品质，就医体验，就医效率。高端医疗解决的是全球就医高额的医疗费，对接世界顶级医院和权威医生的医疗资源。医疗资源和医疗品质背后是较高的医疗成本，保险公司设计了这类产品，相当于有需求的客户自行承担较高的医疗保费来转嫁医疗风险，对接全球医疗资源。
高端医疗险在哪些方面高端呢？
普通百万医疗险报销公立医院普通部就医，高端医疗险可以覆盖公立医院特需部、国际部、私立医院、全球顶尖医疗机构等。
高端医疗险报销额度高，每年 500 万元到几千万，甚至有的高端医疗险报销额度没有上限，医疗就诊地域可以选择大中华区、亚洲、全球等，根据想对接医疗资源的区域选择医疗险覆盖的区域。
普通公立三甲医院每天是爆满的状态，挂号难，排队长，就诊时间短，特需部、国际部、私立医院就医环境舒适，就医私密性更好，可以和医生有较长时间的沟通，高端医疗险报销住院VIP单间花费，不用较长时间排队。
高端医疗险一般有直付功能，投保后会获得一张实名认证支付卡，高端医疗险一般在全球有自己的网络医院列表，在医院就医产生的费用不需要出院时单独结算，由保险公司与医院直接结算。
住院不占用现金流，也免除了烦琐的理赔流程，不用收集汇总理赔的资料，担心单据丢失等问题，极大地简化了就医流程，提升了就医体验和就医服务。
公立医院普通部就医通过社保结算，由于药占比、社保外用药等因素限制，导致部分药品无法在住院期间购买或报销。高端医疗险覆盖支付的医院更广，药品购买限制小，如对恶性肿瘤赔付，正常合理的药品费用支出是涵盖的。
中高端医险疗可以加门诊责任，门诊发生的概率远高于住院，所以添加门诊责任的高端医疗险保费会增加不少。部分高端医疗险，儿童不能单独投保，保险公司认为儿童抵抗力还没有完全形成，生病的概率高，出险概率大，理赔率高。不过也有少部分保险公司，儿童可以单独投保高端医疗险。
高端医疗与其说是一份保险，更像是一张可以连接全球医疗资源的VIP卡，通过保险公司调配医疗资源，以较快的速度获得优质的医疗服务，提供顶级的治疗环境和医疗技术。
医疗险一般有两种费率设定，一种是有社保费率，另一种是无社保费率。有社保费率和无社保费率之间存在一定差异，消费者选择有社保费率投保，费率会稍微低一些，甚至能便宜一半，如一款百万医疗险，以 30 岁为例，有社保费率三五百元，而无社保费率则千元左右，城镇职工社保、居民社保、新农合都属于社保。
按照有社保费率投保，理赔时须先通过社保赔付，通过社保赔付之后，才能得到剩余部分保险公司的全部赔付，否则，保险公司按 60%赔付。选择无社保费率投保，理赔时，就医有没有用社保报销保险公司是不过问的，不影响保险公司赔付比例，这也是有社保费率和无社保费率存在费率差别的原因。如果习惯于公立医院特需部就医，首先需要选择可以覆盖特需部的保险，另外需要选择无社保费率投保，因为特需部挂号，多数医院不支持社保卡挂号，须通过现金自费形式来操作。
免赔额通常有两种形式：一种是年度免赔额，另一种是次免赔额。医保住院大部分是次免赔额，如每次住院免赔额 800 元，商业医疗险对于住院一般是年度免赔额。普通百万医疗险，保险公司会设置一个免赔额，一般是 1万元；高端医疗险和中端医疗险，保险公司一般会把这个选择权交给客户，客户自己选择是否设置免赔额，可以选择 0 免赔、5000 元免赔或 1 万元免赔。
按照免赔额抵销方式不同，可以分为绝对免赔额和相对免赔额。相对免赔额，是指只要通过其他方式支付的医疗费用超过了免赔额，如自费支付了1 万元医疗费用，或通过别的商业保险报销了 1 万元，或社保报销了 1 万元，都可以认为已抵销了免赔额。绝对免赔额，是指消费者可以通过自费或其他商业健康险抵销免赔额，通过社保统筹账户支付的费用保险公司不予认可。
如消费者买了相对免赔额的中端医疗险，花费 20 万元，社保报销了 8万元，保险公司会认为这 8 万元已经抵销了医疗的 1 万免赔额，剩余的 12万元可以得到保险公司 100%报销。大多数百万医疗险是绝对免赔额，如消费者买了一款绝对免赔额的百万医疗险，医疗费用花了 20 万元，最终社保报销了 8 万元，剩余 12 万元自费。这 12 万元的自费，保险公司需要扣除掉 1 万元的免赔额，最终只会报销 11 万元。选择医疗产品时需要看清条款里对于免赔额是相对免赔还是绝对免赔。
医疗险和其他保险一样，有保障责任和除外责任，除外责任和保障责任一样重要，购买时需要了解清楚除外责任，如除外既往症、先天性疾病等。既往症，对于投保前被保险人已经有的既往症状，医疗险是除外的。先天性疾病，因为基因或发育等因素，被保险人在出生前就已经客观存在的疾病与症状。
典型的先天性疾病有兔唇、房间隔缺损等，不同的先天性疾病发现时间可能不一样，如兔唇大多会在出生时发现，有的先天性疾病可能会在出生一段时间后才能通过医学检查发现并确认。对于先天性疾病的费用到底能不能赔付，要看保险公司的条款是如何约定的，多数百万医疗险和中端医疗险，对于先天性疾病都是天然除外的，无论是投保前还是投保后发现并确诊。部分高端医疗险可以覆盖先天性疾病的相关医疗费用，但也是在投保后出现相关症状经检查确诊才可以赔付。
非医疗必要性的检查，如医学美容、牙科、减肥等，不是为了治疗疾病，也不是必需的治疗花费，而是个性化需求，让生活呈现更美好的状态。如痦子，如果是美容项目，不报销，有恶化可能性的就诊可以赔付。不孕不育、流产、受孕、分娩、盆底肌修复不理赔。幼儿包皮炎，多是因为细菌或真菌感染所致，清理清洁消炎是治疗方式，除非影响排尿或伴有严重并发症，一般不需要进行包皮手术，所以包皮环切术不一定可以 100%赔付，需要看对应条款的责任。
近视激光矫正手术，普通医疗险不报销。减重手术，少数高端医疗险带有减重手术的医疗保障，减重手术和减肥手术不同，减肥手术是出于美观的考虑，医疗险是医疗必需的治疗才能赔付。减重手术获得理赔需要患者BMI指数达到一定数值，如超过 40，如果不做减重手术，对患者的身体健康甚至生命产生很大的威胁。
等待期是说保险在生效后，保障责任在一定时间内是无法报销的，医疗险的保障期为一年，首次投保时一般有 30 天的等待期，后续续保无等待期，等待期内出险是不赔付的。
不同的医疗险对等待期有几种不同的描述。
（1）被保险人在等待期之内发生的病症，保障期内“任何时间都不赔付”，无论治疗日期是否在等待期内。
被保险人只要是在等待期内发生的问题，整个保险期间都不赔付。即使过了等待期，第二次、第三次复发，保险公司均不予承担，如客户在等待期内确诊为癌症，在整个医疗险期间都是不能得到相应赔付的。
（2）“等待期内”发生的费用，以及由“该次”住院或特殊门诊发生的所有医疗费用，保险公司均不承担保险责任。
被保险人本次住院或门诊是在等待期之内发生的，即便该次住院时间过了等待期，保险公司都不承担。保险公司不承担此次医疗花费，但是在等待期之后，再次发生相关症状的住院和门诊的费用，保险公司是可以承担的。
（3）被保险人在“等待期”内进行治疗发生的医疗费用保险公司不予承担。
对被保险人来说，这是最有利的，如等待期是 30 天，30 天内的医疗费用保险公司不承担，过了 30 天保险公司承担。而且等待期之后，如果客户是因为等待期之内的疾病或者症状就医，保险公司依旧承担。