二、头颈部肿瘤的体位固定

头颈部肿瘤放疗时，多采取仰卧位，头、肩垫合适角度的头枕、肩枕，热塑面罩固定。患者的头部通过专用的支架或者定制的模具保持稳定，确保每次治疗的定位重复性。在部分需要避免一些关键结构或者对特定区域进行强化治疗的情况下，可以考虑采用侧卧位或其他非标准体位，例如，若患者存在特定的骨骼异常或由于手术造成的特定结构变化等。不论采用哪种体位，关键在于保证患者在整个治疗过程中的舒适度和治疗的准确性，确保放疗光束精准投放到目标区域，最大限度减少对周边正常组织的损害。

（一）体位固定前准备

固定装置制作前准备工作如下：

（1）要求患者剪短头发，避免发辫等可能干扰体位固定稳定性的发型。并且固定前，要求患者去掉耳环、项链、发卡等所有饰品。

（2）要求患者上身穿着单件、低领的棉质内衣（男性患者可上身裸露），确保颈部至锁骨上下区域皮肤充分暴露，但要注意女性患者的胸部隐私保护。

（3）建议患者固定前摘除金属牙冠，及时处理龋齿残根和活动性智齿等问题，消除可能的不稳定因素。

（4）在进入模拟机房之前，患者应在等候区穿上专用拖鞋耐心等候。

（5）在着手制作固定装置之前，技师有责任向患者详细解释固定装置制作的目的和作用，同时向患者嘱咐制作过程中的注意事项。

（6）认真查看体位固定申请单，核查患者的基础信息，并确认体位定位的具体要求。

（7）在引导患者进入模拟机房时，务必再次确认患者的个人信息。

（二）体位固定实施

在头颈部肿瘤放疗的体位固定阶段，保证患者位置的精准一致性至关重要。头颈部肿瘤放疗具体的体位固定步骤如下：

（1）底板准备及标识对准。精确摆放头颈肩底板，确保底板正中标识线与横纵轴激光线严格重合，为后续的面罩固定和定位提供精确的基准。

（2）传统面罩与头枕的联合固定。选取与患者颈部生理曲度高度匹配的头枕，并由治疗师托住患者颈部，协助其平缓地躺下。在躺卧过程中，患者双手应放于体侧，掌心紧贴大腿两侧，以确保整体位置的稳定性。

（3）面罩与发泡胶垫的联合固定。

①固定板的放置。确保碳纤维板在头部和背部的位置都装配了定位泡沫垫的限位装置，如图 3.1 所示。

②限位边框的安装。在固定架上准确放置限位边框，为后续泡沫材料提供稳定的边界，如图 3.2 所示。

③塑料薄膜袋的摆放。在限位边框内平铺固定塑料薄膜袋，以确保泡沫材料在膨胀过程中有充足的空间并防止外溢，如图 3.3 所示。

④泡沫头枕及泡沫垫的固定。泡沫头枕和泡沫垫用来支撑和固定头部及背部，在液态发泡胶凝固后可以提供额外的固定稳定性。

⑤患者体位的调整。治疗师要耐心调整患者的体位，使之处在一个自然舒适的状态。确保肩部紧靠固定框架，并在位置调整妥当后，指示患者保持固定姿势，如图 3.4 所示。

⑥混合液体的准备。将B料以均匀的速度倒入A料中，密封并均匀摇晃约 10 秒钟，确保反应剂与催化剂的比例恒定为 1 ∶ 1，如图 3.5 所示。

⑦混合物的投放。将均匀混合的液体倒入薄膜袋中，并将发泡混合剂慢慢涂抹均匀。

⑧塑形。待发泡剂膨胀、塑形并固化后，切除和修整周围多余的边角料，然后让患者躺卧在定型的发泡胶垫上，并使用头颈肩热塑膜进行综合固定，如图 3.6 所示。

（4）口腔支架的使用。在头颈部肿瘤放疗过程中，使用口腔支架是为了保障患者头颈部位的精准定位和稳定性。目前个体化的口咬器装置有热塑型口咬器（图 3.7）、牙模型口咬器（图 3.8）和 3D打印口咬器（图 3.9）等。如果需要使用口腔支架，制作热塑面罩时应先准备好并咬合在口中，再训练患者正确使用口腔支架。

（5）热塑面罩的制作。在确保患者体位正确的前提下，制作热塑面罩成了一个关键环节。患者的头部、颈部和胸部应通过激光灯辅助进行精确摆位，确保身体正中线与纵向激光线重合，同时保证两侧外耳孔处于同一水平面上，下颌轻微上仰（避免过度上仰以减少小脑照射区域），且双肩松弛，自然下垂，掌面轻轻贴于大腿两侧，保持一种尽可能自然舒适的状态。

热塑面罩的制作步骤如下：

①热塑膜材料的准备。将低温热塑膜材料放置在 70 ℃的恒温水箱中静置2~5 分钟，直到其完全透明软化，或选择使用低温加热烤箱进行材料软化，如图 3.10 所示。

②热塑膜的处理。取出软化的热塑膜后，将其放置在工作台面的浴巾上，并用毛巾轻轻拭去表面的水分，如图 3.11 所示。

③热塑膜的定位与固定。先提醒患者做好准备，随后将软化的热塑膜覆盖在其头部、面部和颈部的相应部位。需要两名治疗师协同合作，将热塑膜固定栓固定到体位固定架的底板上，如图 3.12 所示。

④热塑膜的塑形。在热塑膜尚未冷却成形之前，反复轻压患者的眉弓、鼻梁、鼻翼、下颌和锁骨等轮廓较为明显的部位，保证热塑膜的形态与患者体表轮廓高度一致，并最大限度减小体表与热塑膜之间的空隙，如图 3.13 所示。

⑤热塑膜的冷却固定。保持热塑膜的位置，让其冷却 15~20 分钟，也可适时使用冷风机或湿冷毛巾以加速热塑膜的冷却过程。待热塑膜完全硬化成形后，解开固定卡扣，完成热塑膜的制作，如图 3.14 所示。

⑥热塑膜的标记。利用标记胶纸记录患者的姓名、病案号、枕头型号和热塑膜制作日期等关键信息，并将其粘贴在热塑膜和发泡胶固定垫的指定位置，如图 3.15 所示。