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作者： 罗春玉 1 ，刘斯婧 1 ，周倩仪 2 ，陈思思 1 （东莞三局医院：1检验科；2中医综合科）
点评专家： 王从容（南方医科大学南方医院增城分院）
猪链球菌（Streptococcus suis）是一种重要的细菌性传染病病原体，根据菌体荚膜多糖抗原性的不同，可分为35种血清型，其中猪链球菌2型具有流行广、致病力强的特点，是一种重要的人畜共患病原菌。人体感染后，潜伏期短，进展快，病情严重，致残率、致死率高，临床多表现为高热、寒战、头昏、头痛、四肢疼痛、呕吐等症状，并易引起脓毒症休克、脑膜炎、败血症、肺炎等多种并发症，少数也可表现为关节炎。猪链球菌在人群中属于少见的链球菌，本案例患者出现发热、关节炎症状，临床医生以关节炎收入院，在完善C蛋白反应（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等实验室感染指标检查后，根据患者体征，提示患者感染性关节炎可能性大，随即送检了血培养，最终通过血培养确诊为猪链球菌感染致反应性关节炎。由于该患者初始症状不具备特征性，容易漏诊、误诊，因此，应加强临床医生及检验人员对猪链球菌病的认识，提高临床多元思维，避免漏诊、误诊。
患者，男性，38岁，2021年5月3日因“发热，突发右肢体乏力、疼痛1天”入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体乏力、活动不利伴疼痛，右上肢体疼痛，以上臂外侧为主，并放射至手背，右下肢疼痛放射至右臀部、右大腿后外侧、右小腿外侧，并放射至足背，呈进行性加重，翻身、起立、步行可诱发疼痛加重，无头痛，无恶心、呕吐，无明显口齿含糊，无肢体抽搐、意识丧失等不适。
急诊检查结果如下。头颅CT：未见明显异常，DR：心肺未见异常。CRP>100.00 mg/L；常规CRP 130.42 mg/L；白细胞计数：20.63×10 9 /L；中性细胞绝对值：17.47×10 9 /L。急诊科以“右侧肢体乏力疼痛查因”收住入院。
入院完善相关实验室检查：PCT 1.96 ng/mL，尿常规（+），尿培养未见异常，感染四项（HIV、TPPA、HCV、HBsAg）阴性，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）阴性，抗核抗体（ANA）<1∶80，抗可溶性抗原Ab（ENA-Ab）阴性，肌钙蛋白阴性，心功能正常。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。预防接种史不详，无药物过敏史及药源性疾病史。否认手术、外伤史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史。无工业粉尘及毒物接触史。无严重精神创伤史。无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，其配偶健康。婚后子女健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查：体温38.0℃，心率79次/分，呼吸18次/分，血压116/69 mmHg。
一般情况：神志清，发育正常，营养佳，步入病室，体位自如，查体合作。
皮肤及体表淋巴结、头颈无异常，胸腹部检查正常。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力等级为3+级，手肌力等级为3级，右下肢肌力等级为4+级。右侧肢体肌张力减低。
病原学检查：5月3日送检血培养，5月4日血培养报阳，革兰氏染色为阳性球菌、短链球菌（图3.1）。随即向临床医生报告，并转种血平板。在羊血琼脂平板上35℃培养18~24 h出现细小、圆形、凸起、α溶血的灰白色菌落（图3.2）。5月6日细菌鉴定：猪链球菌2型。美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）并无猪链球菌的药敏标准，药敏标准参照α溶血性链球菌标准，对万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺，头孢曲松敏感，对红霉素耐药，青霉素无KB法标准，需用最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）确定其敏感度，查阅文献，均推荐首选青霉素治疗。患者的感染性指标变化见表3.1。
图3.1 血培养革兰氏染色涂片可见革兰氏阳性球菌
图3.2 阳性瓶转血平板约24h后，血平板可见较小、α溶血的灰白色菌落
表3.1 患者的感染性指标变化
本案例是以关节炎为首发症状入院，因血常规中的白细胞升高，CRP、PCT升高，临床医生进行了抗感染治疗，但究竟是什么原因引起的感染还不能确定。最终在血培养检查中发现了端倪。5月5日血培养报阳，涂片染色所示为革兰氏阳性球菌、短链状。检验医生随即与临床沟通，由于只抽取了单瓶需氧瓶，嘱医生结合临床，排除污染的可能性。5月6日，血培养鉴定为猪链球菌2型，为了一探究竟，找出关节炎的罪魁祸首，检验医生再次联系临床医生讨论此病例，让医生询问患者职业，手部是否有伤口。同时查阅文献得知，该菌为人畜共患感染性疾病，且因其毒力强，容易引起脑膜炎、脓毒症休克。后续也在临床医生处了解到患者是市场贩卖猪肉的商户，并且手部有破溃伤口。结合患者已出现的临床症状和实验室检查：PCT 1.96 ng/mL及其他感染指标，细菌感染可能性大。对只采集单瓶或一套血培养瓶产生的阳性结果不能判定为感染或者污染，建议结合原发感染灶或迁徙性感染灶的临床表现、采集后治疗效果等，确定感染或污染。最终临床医生根据患者的临床表现、流行病学史、抗感染治疗效果，PCT从1.96 ng/mL降至正常水平，其余感染指标也逐渐降至正常，症状缓解，确定为猪链球菌2型感染。在本案例中，血培养阳性结果对最终确诊猪链球菌感染提供了直接依据，检验与临床的沟通对疾病的诊断也起到关键作用。回顾本案例，规范临床送检血培养，准确把握血培养送检指征也迫在眉睫。
患者入院时表现为发热、突发右肢体乏力疼痛，因实验室检查血常规中白细胞升高，CRP、PCT升高，其他检查、体征阴性，排除颅内感染性病变或脑血管意外、自身免疫性关节炎、心梗等后，首先考虑是感染所致，故使用头孢呋辛钠+非甾体消炎止痛药治疗，为了查明感染原因，入院当天送检血培养。5月4日下午，检验科回报血培养细菌涂片结果后，考虑到病情进展较快，予以小剂量激素抗炎治疗。5月6日，收到检验科细菌鉴定报告：猪链球菌2型，与检验科医生进行沟通、讨论，询问患者的职业及流行病学史，手部是否有伤口等详细信息。结合临床表现与患者接触史及细菌鉴定结果，抗感染治疗有效，遂诊断为猪链球菌感染。收到药敏报告后，在目前治疗有效的情况下，根据药敏结果继续当前抗感染治疗并辅以中药治疗。患者病情好转，未再出现发热，但仍有关节炎表现，继续抗炎治疗，5月24日带药出院。
猪链球菌可分为α溶血性和β溶血性，对青霉素敏感。革兰氏染色为阳性球菌，呈卵圆形，单个或成双、短链排列。分解葡萄糖等多种糖，七叶苷试验阳性，马尿酸钠试验阴性。在羊血琼脂平板上35℃培养18~24 h出现细小、圆形、凸起、α溶血的灰白色菌落。部分菌株在马血琼脂平板上呈β溶血。
在我国，1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病，发病25例，死亡14例；2005年6—8月，四川省发生的人感染猪链球菌病疫情，为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情，发病数204例，死亡38例。
目前认为，较为重要的猪链球菌毒力因子主要有：
（1）荚膜多糖（capsular polysaccharide，CPS）：是目前唯一被确认的，也是最为重要的毒力因子。
（2）溶菌酶释放相关蛋白（muramidase-released protein，MRP）和细胞外蛋白因子（extracellular factor，EF）：除荚膜多糖外，这两种蛋白是最常用于评价猪链球菌毒力的指标。
（3）猪链球菌溶血素（suilysin）：溶血素被认为是几种细菌的主要毒力因子，可能在猪链球菌侵入和裂解细胞的过程中发挥着重要作用。
（4）44000蛋白、IgG结合蛋白及其他因素：44000蛋白为2型猪链球菌的胞壁蛋白，IgG结合蛋白属热激蛋白，有报道认为也与毒力相关。菌毛（mbriae）、黏附因子（adhesions）也是一些细菌常见的毒力因子。
猪链球菌是猪的一种重要病原体，其人感染通常发生在职业生活中会接触猪的人身上。感染呈急性起病，轻重不一，表现多样。
（1）感染中毒症状：高热、畏寒、寒战，伴头痛、头晕、全身不适、乏力等。
（2）消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐，少数患者出现腹痛、腹泻。
（3）皮疹：皮肤出现瘀点、瘀斑，部分病例可出现口唇疱疹。
（4）休克：血压下降，末梢循环障碍。
（5）中枢神经系统感染表现：脑膜刺激征阳性，重者可出现昏迷。
（6）呼吸系统表现：部分严重患者继发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），出现呼吸衰竭表现。
（7）听力、视力改变：听力下降，视力下降，且恢复较慢。
（8）其他：少数患者可出现关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎等，严重患者还可出现肝脏、肾脏等重要脏器的功能损害。
猪链球菌在人群中为少见的链球菌，而在猪链球菌感染病例中，致反应性关节炎的症状也较少见，为明确诊断，实验室血培养的送检尤为重要，是诊断的金标准。但在基层医疗机构，还是存在很多不规范的微生物标本送检。本案例中，只送检单瓶血培养，如果因其影响因素致培养阴性，我们就无法获得病原体，很容易造成漏诊、误诊。因此，临床医生规范微生物标本的送检显得尤为重要，并要求熟悉且严格执行血培养的送检指征：①体温>38℃或<36℃；②寒战；③外周血白细胞计数增多（计数>10.0×10 9 /L，特别有核左移时）或减少（计数<4.0×10 9 /L）；④呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PCO 2 ）<32 mmHg；⑤心率>90次/分；⑥皮肤黏膜出血；⑦昏迷；⑧多器官功能障碍；⑨血压降低；⑩炎症反应参数如CRP、PCT、1，3-B-D-葡聚糖（G试验）升高等。采血时间：寒战或发热初起时采集。抗菌药物应用前采集最佳。采集套数：成人每次应采集2~3套，每套从不同部位采集。
猪链球菌关节炎的确诊需要血培养、相关炎症指标等证据。PCT水平的高低是细菌感染严重程度的指标。据文献报道，PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度大幅度上升，特别是脓毒症和感染性休克时，PCT浓度成倍升高。因此，利用PCT水平测定可以有效地评价感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热。血清高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征，如果细菌性疾病患者的PCT水平持续升高，表示炎症处于上升期或病情恶化，有必要进一步进行其他检查（如病原学检查），必要时改变治疗方案；反之，PCT水平下降，则说明病情逐渐好转，炎症和感染得到有效控制。在本案例中，也可以明确地看到PCT的数值与病情进展是完全一致的。因此，血培养、实验室等感染指标是确诊猪链球菌感染的关节炎的依据。
猪链球菌病是由一种溶血性链球菌感染引起不同临床症状的疾病，主要表现为败血症、化脓性淋巴结炎、脑膜脑炎和关节炎。病猪和带菌猪是本病的主要传染源。猪场一旦发生传播，会给行业带来巨大的经济损失。同时，猪链球菌病又是一种人畜共患病，感染人群主要为屠宰场工人以及与病猪有接触的人。
对于医院接收的患者，虽然临床症状起病急，但却不具备特征性，因此，发生漏诊、误诊的概率非常大。如需确诊，需要实验室证据作为支撑。及时诊断对于患者治疗，以及控制本病扩散有重要的作用。
在本案例中，极为难得的是，接诊医院作为一家普通二级医院，急诊、住院医生和实验室均表现出了很高的医学素养与相互沟通协作能力。在整个案例的诊断过程中，初步进行了快速感染性指标的检测，CRP和PCT都显著性地升高，自身免疫指标为阴性，临床据此排除自身免疫性疾病，同时判断关节炎很大可能是由感染引发，但感染源不明，于是立即送检血培养。实验室通过系列实验，给出猪链球菌的结论，主动提示临床，进一步了解患者的生活背景，最后发现患者是屠宰场从业者，且手上有皮肤破溃，于是迅速确认了诊断。这是一个非常难得的结果。
幸运的是，在血培养的送检过程中，虽然只抽了一个需氧瓶，但没有漏诊，得出了阳性结果，比较被动的是一时无法判断是否为污染导致。不过猪链球菌并非日常环境中常见定植菌，可以判断为感染是大概率事件。
本案例体现了实验室的责任心和主导性，对于临床是强有力的辅助和支持。因此，有效的临床沟通对最后确诊和保证治疗效果尤为可贵。
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