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作者： 任玉吉 1 ，莫亚雄 2 （昆明医科大学第一附属医院，1医学检验科；2儿科）
点评专家： 单斌（昆明医科大学第一附属医院）
全世界每年约有31.8万人死于细菌性脑膜炎，尤其是在低收入国家，细菌性脑膜炎的死亡率更是高达54%，近24%的人会出现慢性神经系统后遗症。16岁以上的人群中，细菌性脑膜炎的常见病原菌为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，而早发性新生儿脑膜炎主要由大肠杆菌和无乳链球菌引起，由红球菌属引起的脑膜炎是极为罕见的。本案例是1例类棒杆菌红球菌脑膜炎的诊疗过程。
患儿，女，G1P1。2021年4月21日出生，足月剖宫产（胎心监测不良）出生，出生体重3800 g，出生无窒息抢救史，新生儿期曾因肺炎住院治疗1周。
2021年11月15日，患儿无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴寒战，无抽搐，无咳嗽，呕吐2次，呈非喷射性，无腹泻，随即到玉溪市儿童医院住院治疗。入院后脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）46×10 6 /L，单个核细胞23%，多个核细胞76%，葡萄糖2.69 mmol/L，微量总蛋白1.432 g/L，氯121 mmol/L。临床给予万古霉素联合美罗培南抗感染，免疫球蛋白、地塞米松抗炎治疗。脑脊液培养结果回报检出无乳链球菌。
患儿因病情危重，于2021年11月17日转至昆明市儿童医院，给予万古霉素联合氨苄西林治疗5天后复查头颅磁共振和脑脊液检查。头颅磁共振提示双侧额颞部局部脑外间隙增宽，信号不均匀。脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）68×10 6 /L，单个核细胞98.5%，多个核细胞1.5%，葡萄糖2.28 mmol/L，微量总蛋白0.26 g/L，氯121.8mmol/L。考虑颅内感染控制不佳，改用头孢曲松联合万古霉素、地塞米松、甘露醇等抗感染对症治疗7天后复查。头颅磁共振提示脑膜炎征象，双侧大脑半球脑沟增宽、加深，双侧侧脑室形态稍饱满，双侧额颞部脑外间隙增宽。脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）46×10 6 /L，葡萄糖2.21 mmol/L，微量总蛋白0.2 g/L，氯122.2 mmol/L。
2021年12月1日，患儿转回玉溪市儿童医院，继续使用万古霉素抗感染治疗7天后，体温降至正常。随后采用青霉素联合头孢曲松巩固治疗7天，于2021年12月16日出院。
2021年12月29日，患儿再次出现发热，最高体温37.5℃，到玉溪市儿童医院门诊就诊，考虑上呼吸道感染，输液治疗（具体用药不详）2天后，体温恢复正常。
2022年1月12日，患儿再次出现发热，最高体温38.5℃，伴抽搐1次，表现为呼之不应，双眼向右凝视，四肢强直，口角抽动，无颜面及口周紫绀，无大小便失禁，持续约10分钟缓解，缓解后哭闹难安抚。随即到玉溪市儿童医院就诊，入院后脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）13×10 6 /L，单个核细胞69%，多个核细胞31%，葡萄糖2.43 mmol/L，微量总蛋白0.559 g/L，氯121 mmol/L。临床给予美罗培南治疗14天后复查。脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）84×10 6 /L，单个核细胞81%，多个核细胞19%，葡萄糖2.05 mmol/L，微量总蛋白0.718 g/L，氯121 mmol/L。考虑抗感染效果不佳，改用利奈唑胺治疗后，患儿仍反复发热。
2022年1月30日（除夕前夜），患儿转至我院儿科住院治疗。入院查体：体温36℃，心率136次/分，呼吸38次/分，血压82/44 mmHg，头围45 cm，体重9 kg。血细胞分析结果为：白细胞计数（WBC）19.11×10 9 /L，红细胞计数（RBC）4.38×10 9 /L，血红蛋白（Hb）105 g/L，血小板计数（PLT）585×10 9 /L，C反应蛋白98.9 mg/L。尿液分析无异常，血生化显示：乳酸脱氢酶（LDH）304 IU/L，球蛋白（Glb）37.8 g/L，其余无异常。鉴于患儿既往有无乳链球菌感染脑膜炎史，抗生素使用疗程长，病情反复，外院检查结果提示脑脊液中白细胞数量升高，葡萄糖减低，有合并真菌感染可能，给予氟康唑、万古霉素联合美罗培南抗感染，地塞米松、甘露醇对症治疗，完善相关检查。入院第二天，患儿出现一次发热（最高体温38.5℃）后，未再发热。后续检验结果回报，血培养阴性，G试验、GM试验均为阴性，EB病毒、单纯疱疹病毒、自身免疫性抗体检测均为阴性。2月5日停用地塞米松、美罗培南、万古霉素，使用阿莫西林克拉维酸联合氟康唑，口服醋酸泼尼松片降阶梯治疗，7天后复查。脑脊液常规及生化结果为：白细胞计数（WBC）15×10 6 /L，葡萄糖2.6 mmol/L，微量总蛋白0.12 g/L，氯126.5 mmol/L，其他各项炎症指标也明显下降，脑脊液培养阴性。患儿病情明显好转，于2022年2月16日带药出院（氟康唑25 mg qd，醋酸泼尼松10 mg qd；5天后醋酸泼尼松减量至5 mg qd，共口服7天）。
2022年2月27日门诊复诊时，生化结果提示肌酶异常：磷酸肌酸激酶（CK）1144.7 IU/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK- MB）活性121.6 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）553 IU/L，乳酸脱氢酶同工酶129 IU/L。血细胞分析结果为：白细胞计数（WBC）15.45×10 9 /L，中性粒细胞百分比15.6%，淋巴细胞百分比75.3%，红细胞计数（RBC）5.46×10 12 /L，血红蛋白（Hb）134 g/L，血小板（PLT）292×10 9 /L，超敏C反应蛋白（hs CRP）<0.5 mg/L。因患儿既往有化脓性脑膜炎病史，长期使用抗生素治疗，近期使用氟康唑及激素治疗，为了排除是否为药物所致的中毒性肌病，随即以“血清肌酶异常、化脓性脑膜炎（恢复期）”收住入院。
入院查体：体温36.8℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压82/44 mmHg，头围46 cm，体重10.5 kg。实验室检查：尿液分析及尿沉渣定量显示：白细胞+/HP，细菌4084/μL；血浆肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白正常；心脏彩超未见异常。患儿神志清楚，前囟3 cm、稍凹陷，张力不高，无肌无力、肌强直和肌红蛋白尿等症状。患儿无排尿时哭闹，尿道口无红肿。入院后，患儿连续多日出现发热症状，最高体温38℃，无咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐等，临床考虑泌尿道感染可能，暂不考虑心肌损伤，使用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗3天后复查。磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶活性、乳酸脱氢酶均已基本恢复至正常水平；血细胞分析中WBC、hs CRP均升高；尿沉渣镜检，白细胞为++/HP，尿培养结果回报为阴性；泌尿系统超声检查无异常。
由于抗感染治疗效果不佳，临床于2022年3月7日对患儿行腰椎穿刺术，发现脑脊液压力明显升高（350 mmH 2 O）。脑脊液常规及生化结果为：红细胞计数（RBC）2×10 6 /L，白细胞计数（WBC）192×10 6 /L，单个核细胞96%，多个核细胞4%，葡萄糖2.36 mmol/L，微量总蛋白0.3 g/L，氯124.1 mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖0.45。G试验、GM试验均为阴性，自身抗体检测结果阴性。结合实验室检查结果，考虑脑膜炎复发，真菌性脑膜炎可能性较大，加用甘露醇降颅压治疗，给予美罗培南联合氟康唑抗感染治疗4天后，患儿体温恢复至正常，血培养、脑脊液培养结果回报均为阴性。抗感染治疗两周后复查，送检脑脊液培养。脑脊液常规及生化结果为：红细胞计数（RBC）1×10 6 /L，白细胞计数（WBC）153×10 6 /L，单个核细胞99%，多个核细胞1%，葡萄糖2.2 mmol/L，微量总蛋白0.34 g/L，氯126.1 mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖0.4。脑脊液常规回报提示白细胞总数仍高，以单个核细胞为主，蛋白与氯化物基本正常。结合临床药学中心会诊建议，改用两性霉素联合美罗培南，口服氟康唑抗感染治疗。
2023年3月25日早上，患儿2023年3月21日送检的脑脊液培养回报呈阳性。初步涂片结果为革兰氏杆菌[图1.1（a）]，染色阴阳性不定，暂未报危急值。下午，将培养皿上长出的细菌膜用布鲁克质谱仪鉴定，鉴定结果为停乳链球菌（分值1.29）[图1.1（b）]。考虑到可能不是单一菌落，检验与临床电话沟通，暂缓报危急值。
图1.1 脑脊液培养
（a）原始涂片；（b）3月25日布鲁克质谱仪鉴定结果
次日，血平板上生长出一层细小、较湿润的菌落，无杂菌[图1.2（a）]，质谱仪鉴定结果为食酸菌属（分值1.37）、类棒杆菌红球菌（分值1.31）[图1.2（b）]，鉴定分值都很低。因此，采信了分值稍高的食酸菌属，报了革兰氏阴性杆菌的危急值，根据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）非肠杆菌目的药敏判断标准，上了335药敏卡。
图1.2 脑脊液培养
（a）生长第一天的菌落形态；（b）3月26日质谱仪鉴定结果
然而，药敏卡终止了。经过一夜后，血平板上的菌落长大了许多，菌种单一，无杂菌，湿润，产橘红色素[图1.3（a）]。检验再次与临床电话沟通，临床告知，患儿为脑膜炎反复发作，后续治疗一直缺乏病原学依据，希望检验能提供药敏结果。结合患儿病情，考虑该菌为病原菌的可能性较大。将培养物涂布靶板3个孔位，再次使用质谱仪鉴定，分值仍然较低，鉴定结果分别为夏普氏乳酪杆菌（分值1.31）、类黄嗜氢菌（分值1.29）、类棒杆菌红球菌（分值为1.52）[图1.3（b）]。再将48小时的培养物进行涂片，镜下多为革兰氏阳性杆菌，部分为革兰氏阴性杆菌，中间还掺杂了少许疑似革兰氏阳性球菌[图1.3（c）]。结合患儿病情、鉴定结果以及涂片情况，类棒杆菌红球菌的可能性较大。参照《抗菌药物敏感性试验的技术要求》（WS/T 639—2018）、相关指南推荐用药以及实验室现有试剂完成药敏试验后，联系昆明市人民医院，用安图质谱仪再次鉴定，鉴定结果为耐金属贪铜菌（分值为9.477）、类棒杆菌红球菌（分值为9.381）[图1.3（d）]。为了弄清明确病原菌，对菌株进行测序。
图1.3 脑脊液培养
（a）生长第二天的菌落；（b）3月27日布鲁克质谱仪鉴定结果；（c）培养物涂片革兰氏染色；（d）安图质谱仪鉴定结果
因测序周期长，为了不延误临床治疗，检验结合培养物菌落及革兰氏染色特点，发布给临床类棒杆菌红球菌的菌名以及药敏试验结果（图1.4）。
图1.4 药敏结果
临床根据结果立即停用美罗培南，改用万古霉素联合两性霉素B，口服氟康唑抗感染治疗，同时监测万古霉素血药浓度。调整用药后，患儿再次出现反复发热，最高体温38.5℃，行头颅影像学检查困难，4月6日再次送检脑脊液培养。脑脊液常规及生化结果为：红细胞计数（RBC）1×10 6 /L，白细胞计数（WBC）146×10 6 /L，单个核细胞99%，多个核细胞1%，葡萄糖2.36 mmol/L，微量总蛋白0.36 g/L，氯127.9 mmol/L。尿液分析提示：尿白细胞++/HP。送检尿培养，加用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。4月8日，测序结果回报，确认为类棒杆菌红球菌（图1.5）。4月10日，尿培养与脑脊液培养均为阴性。
图1.5 测序比对结果
4月11日，临床邀请临床药学中心和微生物室会诊，确认类棒杆菌红球菌为致病菌，为胞内菌，考虑到美罗培南药敏结果为耐药，患儿仅十个月，感染部位为脑部，用药受限，万古霉素对胞内菌药效欠佳，遂口服利福平联合万古霉素抗感染治疗。同时患儿抗真菌治疗周期较长，G试验、GM试验均为阴性，停用两性霉素B及氟康唑，行病原微生物宏基因组检测技术（metagenomics next generation sequencing，mNGS）检测排除特殊真菌感染。
4月14日，行脑脊液检查。脑脊液常规及生化结果为：红细胞计数（RBC）1×10 6 /L，白细胞计数（WBC）54×10 6 /L，单个核细胞95%，多个核细胞5%，葡萄糖3.07 mmol/L，微量总蛋白0.22 g/L，氯126.4 mmol/L。尿液分析提示：尿白细胞++/HP。mNGS检测结果回报，未检出真菌、寄生虫、分枝杆菌、病毒，检出3种少量皮肤黏膜定植菌，考虑污染。
联系测序公司，询问送检标本红球菌属的检测情况。测序公司反馈，红球菌属序列数为125条，其中，红串红球菌23条，内标质控210条，因此，未报告检出红球菌属。红球菌属中有102条未比对到明确的菌，且类棒杆菌红球菌的相关文献报道较少，可能受限于数据库和抗菌药物的使用而导致假阴性。4月14日送检的脑脊液连续培养7天，仪器未报阳，进行盲转，血平皿上无菌生长，抗感染治疗效果明显，维持原有治疗方案继续治疗。
4月27日，患儿再次出现发热，体温37.5℃。脑脊液常规及生化结果为：红细胞计数（RBC）7×10 6 /L，白细胞计数（WBC）540×10 6 /L，单个核细胞32%，多个核细胞68%。脑脊液白细胞总数明显增加，以多个核细胞为主，患儿治疗周期长，存在合并感染可能，加用两性霉素B、美罗培南抗感染，甘露醇降颅压，地塞米松抗炎治疗。后续治疗过程中，患儿虽有反复性发热，但脑脊液白细胞总数明显下降。6月1日，患儿血压出现偏高，最高至145/70 mmHg，因患儿长期使用万古霉素、两性霉素B、激素，可能与急性肾损伤或激素使用有关，给予口服厄贝沙坦治疗后血压平稳。5月27日、6月1日连续两次脑脊液常规、生化正常，培养阴性，患儿未再出现发热，神经系统查体无异常，于2022年6月7日带药出院（厄贝沙坦片19 mg qd）。2022年7月5日、8月25日患儿返院复查，完善皮质醇节律、立卧位醛固酮试验、腹部超声等检查，检查结果显示患儿无明显临床症状及靶器官损害，停用厄贝沙坦，暂予生活方式干预，动态监测，定期门诊随访。后期电话回访，患儿恢复良好。
在2021年11月15日送检的患儿脑脊液标本中检出无乳链球菌，直到2022年3月21日送检的脑脊液标本检出类棒杆菌红球菌，中间数月的诊疗过程中，都缺乏有力的病原学依据，对临床的治疗来说是极大的挑战。
对于这种疑难病例，我们从未放弃寻找真正的病原菌。为了减少不合格标本对治疗的干扰，采集标本时，严格无菌操作，送检的12次脑脊液培养标本无一污染，为检出真正的病原菌创造了最佳条件。《热病：桑福德抗微生物治疗指南（第53版）》推荐，通常从阿奇霉素、左氧氟沙星或者利福平中选择两种药物联合治疗作为首选治疗方案，次选万古霉素或亚胺培南联合阿奇霉素、左氧氟沙星或者利福平。因为万古霉素虽然体外有活性，但红球菌位于细胞内，万古霉素的药效会受到影响。虽然患儿不到一岁，感染部位又是脑部，用药受到很大限制，但在医、药、技3个部门的共同努力下，对脑脊液常规、脑脊液生化、血液分析、肝肾功能检测、感染指标等多项辅助诊断指标进行整合，及时检测、及时沟通，定期复查分析，合理调整用药，摸索最佳诊疗策略，最大限度地降低漫长的抗菌药物治疗过程对孩子的影响，避免发生二次伤害。一年后随访，孩子恢复良好，几乎没留下后遗症。
一份标本一份责任。在本案例中，我们“侥幸”与误诊擦肩而过，而这份幸运离不开与临床的及时沟通以及自身的专业综合能力。临床医生熟悉患者病程进展及临床用药，微生物工作人员熟悉细菌感染特点、流行病学特征、指南用药推荐和不同检测方法存在的优缺点，在此基础上，二者有效沟通、团结协作，有效避免了误诊的发生，同时让临床治疗有迹可循，使疑难病症诊疗事半功倍。
红球菌属是一种需氧革兰氏阳性细菌，可产生真菌样菌丝体，产生的菌丝体很快断裂成杆状和球形，根据物种、标本类型、生长环境以及出生阶段的不同，其形态会有所不同。红球菌属在自然界分布广泛，最常引起人类感染的病原菌是马红球菌，1923年首次分离，因常引起马的肺部感染而得名，人类感染相当罕见。1967年，Golub等报道了首例人类感染马红球菌的病例，患者为一名患有肺脓肿的免疫抑制患者。马红球菌主要感染细胞免疫力低下的人群，尤其是合并感染人类免疫缺陷病毒（human immunode ciency virus，HIV）的患者，可能通过吸入、接触、摄入等途径感染，是一种细胞内病原体，可在巨噬细胞内存活，引起炎症、细胞破坏、化脓性肉芽肿并发展为干酪样坏死。除了马红球菌会导致人类感染，还有文献报道了克氏红球菌引起的腹膜透析相关性腹膜炎、类棒杆菌红球菌引起的血流感染和手指关节炎的病例。类棒杆菌红球菌最初被命名为红棒状杆菌，后来根据其生理、化学和超微结构特征被重新分类为棒杆菌诺卡菌。但由于其群落形态及革兰氏染色结果与红球菌属其他种相似，1972年，基于16S rRNA基因测序和化学分类数据的系统发育数据，该菌被重新分类到红球菌属。红球菌是一种细胞内病原体，能够在抗生素下存活，导致慢性感染和频繁复发，可发生在疾病的初始部位或远端。
从患儿出生7个月开始，由于反复发热而奔波于各大医院，由最初明确的无乳链球菌感染脑膜炎治疗，过渡到缺乏病原学依据的经验性治疗，再到脑脊液中检出罕见菌——类棒杆菌红球菌，依据相关指南推荐对症治疗，每一步都非常不容易。临床医生对检验指标的综合研判、微生物工作人员对检测方法及仪器性能优缺点的了如指掌、药学部门对临床用药剂量的精准指导，以及各科室的团结协作、有效沟通共同缔造了属于我们的医学奇迹——经过长达9个月的治疗，患儿终于痊愈。
随着国家对基层医院的大力扶持，各医院设备也越来越具有优势。然而，如何利用好手里的设备，如何给临床提供更准确的检验结果，仍是检验领域永恒的主题。检测结果不能只是简单地摘录实验结果，遇到问题时，实验室人员要运用专业能力去解决，主动出击。此案例中，检验人员从实际工作中发现问题，积极走近临床，有效沟通，避免了误诊的发生，让检验结果更加可靠，为患者的后续治疗提供了强有力的保障，具有较好的借鉴作用。如今，国家鼓励临床科室到微生物室轮转，并对人员的专业能力、沟通能力提出了更高的要求，病原微生物的检验以及耐药控制将会迎来新的局面。
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