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作者： 敖敏 1 ，陈雪萍 2 ，李娴 3 （重庆医科大学附属第一医院，1呼吸内科；2临床分子医学检测中心；3病理科）
点评专家： 陈虹（重庆医科大学附属第一医院）
非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）既往也称非典型分枝杆菌，是分枝杆菌属中除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。根据NTM 在培养基中形成菌落所需时间，分为快速生长型分枝杆菌（RGM，形成菌落时间<7 d）和缓慢生长型分枝杆菌（SGM，形成菌落时间>7 d，甚至可达12周）。鸟胞内分枝杆菌复合群（mycobacterium avium-intra cellulare complex，MAC）属于缓慢生长型分枝杆菌，是人体感染中最常见的非结核分枝杆菌亚种，多感染于肺部，但感染全身的病例报道很少。本文分享1例鸟分枝杆菌复合群感染全身多处脏器的诊疗过程。
患者，女性，48岁。无基础疾病，因“上腹部疼痛15天”入院。15天前患者受凉后出现胸、肩、背痛，伴上腹部持续胀痛，无呼吸道症状，无发热、潮热、盗汗。查体：神志清楚，呼吸平稳，肝区有压痛。外院腹部MRI提示：肝右叶占位性病变，考虑胆管细胞癌合并感染可能，不排除门静脉右前支受侵，门腔间隙淋巴结增大，胸8、10、12椎体异常信号结节，不排除转移。初步考虑胆道肿瘤伴骨转移，收入我院肝胆外科。
入院后完善血常规、肝功、肾功、肿瘤标志物、心肌损伤标志物、G试验、GM试验、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）均正常，PET-CT提示：左肺上叶肺门区软组织密度结节，考虑恶性肿瘤。双侧肺门及纵隔多发淋巴结，部分伴钙化，较大者位于纵隔7组，代谢活性增高，考虑部分淋巴结为反应性增生，部分不排除合并转移。肝右前叶片状低密度影伴门腔间隙肿大淋巴结，代谢活性增强，考虑恶性肿瘤伴门腔间隙淋巴结转移，全身骨多发转移（图10.1）。
图10.1 PET-CT提示肝、肺、骨等脏器多处氟代脱氧葡萄糖（udeoxyglucose，FDG）代谢增高（箭头所指）
患者入院后进行多学科联合会诊，建议多部位（肝、肺）穿刺活检。穿刺结果提示肉芽肿性炎伴坏死，未找到肿瘤细胞，细菌、真菌的涂片和培养均为阴性，肿瘤标志物正常，结合临床表现及相关检查结果，初步考虑结核，予以抗结核诊断性治疗。
抗结核治疗3周后患者出现肠梗死至急诊科就诊，腹部CT提示小肠机械性梗阻，考虑粘连性梗阻伴局部肠系膜轻度扭转可能。大网膜呈絮状增厚，腹膜及肠系膜线状增厚，肝实质内低密度肿块影，脾内两枚稍低密度结节影，考虑感染性病变伴肝脏小脓肿形成可能，对比之前肺内病灶略缩小（图10.2），腹膜病变为新发，考虑腹腔结核，建议继续口服抗结核药物治疗，并返回当地医院住院，予以对症处理后缓解。
图10.2 抗结核治疗3周后复查提示肺内病变缩小（箭头所指）
抗结核治疗2个月后呼吸科随访，复查肺内病变减轻（图10.3），腹部病变减少，但胸椎病变扩大，肝内病变略有增大。完善胸椎MRI提示胸T7—T12椎体异常信号并胸T9—T11椎体脊柱前方及两侧异常信号，考虑感染性病变，胸椎结核伴椎旁冷脓肿形成可能（图10.4）。
图10.3 抗结核治疗2个月后复查提示肺内病变缩小（箭头所指）
图10.4 抗结核治疗2月后复查胸椎结核伴椎旁冷脓肿（箭头所指）
收入骨科，考虑诊断：①耐药结核？②其他感染性疾病？
因抗结核治疗2个月治疗效果为混合疗效，再次请多学科联合会诊。回顾患者病史，发现患者于第一次住院送检的肺组织分枝杆菌罗氏培养结果为考虑非结核分枝杆菌（距离送检时间48 d），考虑非结核分枝杆菌病可能性大，耐药结核待查。胸椎局部病变较重，治疗困难，需要局部处理，行全麻下3D显微镜下后入路联合胸椎病灶清除，植骨融合内固定术。脓液组织送检宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS），提示鸟分枝杆菌，故调整药物为阿米卡星、克拉霉素、乙胺丁醇、利福平联合治疗，随访，病情逐渐好转，后续治疗平稳进行。
与诊断相关的检验结果如下：
（1）血结核感染T细胞斑点试验阴性，肺穿刺组织结核基因X-pert检测阴性，肺组织液基夹层杯结核杆菌涂片未找到抗酸杆菌。
（2）肝穿刺病理检测：肉芽肿性炎伴坏死，建议做结核分枝杆菌核酸（TB-DNA）检测（图10.5）。
图10.5 肝穿刺病理
（3）肺穿刺病理检测：肉芽肿性炎，局部纤维组织增生伴玻璃样变性。免疫组化：CD68（+），CD163小灶（+），EMA灶（+），CK灶（+）。特殊染色：PAS（-），GMS（-）。TB-DNA：阴性（图10.6）。
图10.6 穿刺病理
（4）肺组织分枝杆菌罗氏培养（距离标本接收48 d）：阳性，初步鉴定为疑似非结核分枝杆菌。
（5）胸椎病理检测：（胸椎T7—T12）穿刺活检坏死伴肉芽肿形成，不排除结核，建议TB-DNA协助诊断。
（6）胸腔积液分枝杆菌菌种鉴定。
（7）结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌均低于正常值下限。
（8）胸椎旁冷脓肿（mNGS）。
（9）结果：鸟分枝杆菌。
历时3个月的病程，诊断终于水落石出，最终确诊为鸟分枝杆菌病（播散型），可见NTM感染容易给临床医生造成困惑，造成误诊、漏诊，而临床检验应在NTM的诊断中给予相应的支持。
临床医生可以将临床的各种组织和液体标本用于NTM的检测，如果是为了诊断，则需要留取多份标本，且不能在同一天采集。采集后应尽快送检（若不能及时处理，应置于4℃保存）。不应使用咽拭子培养或血清学检测结果诊断NTM。若考虑是NTM，在留取标本期间避免使用杀灭NTM的相关药物。
标本送检后可予以涂片显微镜检查，与结核分枝杆菌一样，推荐用荧光染色法的涂片显微镜检查。有些NTM，尤其是快速生长型分枝杆菌，与结核分枝杆菌相比不耐受酒精脱色过程，易出现假阴性结果。虽然个别NTM菌种可能呈现出比较特殊的抗酸菌形态，但单独依据涂片显微镜检查不能鉴别结核分枝杆菌和NTM。而细菌的分离培养才是检测NTM最灵敏的技术之一。组织和液体培养均可用于NTM的培养，二者联合培养可提高阳性率。有些NTM菌种的培养需要特殊的培养基，或是特定的培养温度，或是需要延长培养时间，这需要检验人员和临床多沟通，以利于特殊情况下的处理。
由于 NTM种类多，菌种鉴定能对NTM病精准诊断，因此，培养为阳性患者应尽量行菌种鉴定。但不是所有分离到的NTM都需要进行后续的菌种鉴定，例如，培养分离到菌量很低、产色的快速生长型分枝杆菌时，几乎可以判定不是致病菌，不必开展进一步的菌种鉴定。
近年来，备受关注的mNGS通过直接测定样本中所有DNA/RNA基因组信息即可实现所有病原菌的鉴定及分型，是菌种鉴定分辨率最高的手段。本案例患者的mNGS为NTM菌种鉴定提供了重要依据。但是mNGS仅检测样本中的核酸，是否反映患者的真实感染状况，需要将检测结果与临床情况相结合，核对甄别。
多年的临床现象提示感染NTM时，难以通过临床表现与结核病相鉴别，两者在临床表现、影像改变和部分检验、病理上存在极大的相似性。一般认为，与结核感染相比，NTM的机体组织反应较弱，干酪样坏死较少。若不进行菌种鉴定，极易陷入常规大诊断模式而致结核误诊、误治，对患者危害极大。从本案例就可以看出，尽管患者入院时影像学检查及临床表现指向肿瘤性病变，但通过活检组织病理结果改变诊断思路，指向为感染性疾病，结合肉芽肿结节伴坏死，从常见疾病和一元论思考，首先考虑结核病，并且在后续随访中，肺内病变明显缩小，提示治疗有效，使临床医生更加笃定之前的诊断无误。但随着病程的进展，其他部位出现新发病灶促使临床医生不得不进行新的思考，从而一步步揭示真相。
与治疗结核感染不同，治疗MAC感染的核心药物是大环内酯类药物（如阿奇霉素、克拉霉素），可联合应用乙胺丁醇、利福霉素类、氨基糖苷类等药物，以降低大环内酯类药物治疗过程中的耐药性。
近年来，随着环境的改变、检测技术的更新和医生认知改变等因素，NTM肺病的发病率不断上升，已成为一个严重的公共卫生问题。其感染容易被临床医生误诊为结核病，NTM与非结核分枝杆菌的鉴别方法见表10.1。
表10.1 结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌的鉴别方法
该患者从起病到确诊历时3个月，最终确诊为鸟分枝杆菌病（播散型），累及肝、腹腔、肺、骨等多个脏器，可见MAC感染容易使临床医生感到困惑，造成误诊或漏诊。本案例患者并非典型的免疫力低下人群，以腹部症状为首发表现，而无呼吸道症状，也无相应的肺部体征。外院MRI提示胆管细胞癌合并感染可能，胸椎体异常信号结节，不排除转移，因此，入我院外科系统诊治。患者患病以来饮食尚可、睡眠可，二便如常，体重无明显变化。再结合PET-CT结果，支持肝癌伴全身多处转移。为明确诊断行多部位活检，诊断肉芽肿性疾病，结核病可能性最大，予以抗结核诊断性治疗，治疗后肺内病变明显缩小，临床更笃定之前的诊断。但随着胸椎病灶的进展，锥体破坏增加，冷脓肿形成，迫使临床重新审视该病例，冷脓肿脓液送检mNGS，最终诊断为鸟分枝杆菌病，予以相应治疗，患者病情好转，后续治疗平稳进行。在此案例中，不难看出，mNGS的确能为临床疑难/危重、特殊感染，复杂感染等提供快速、精准诊断，减少特殊感染的误诊。
鸟胞内分枝杆菌是NTM在全球各大洲最常见的菌种，也是NTM肺病、淋巴结病及播散性NTM病等的主要菌种。而鉴别NTM感染和发病也很困难，不同的研究中NTM感染的发生率和患病率有着显著的不同。但从现有的资料来看，NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区呈增长趋势，甚至超过了结核病的发病率和患病率。
研究结果显示，在土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM。例如，鸟胞内分枝杆菌对消毒剂及重金属具有一定的耐受性，使其可以在自来水系统中生存。
本案例患者是中年女性患者，起病复杂，诊治过程曲折，更早发现感染以及感染后精准用药是临床医生面临的重要挑战。本案例的临床诊疗思路为临床医生提供参考，以提高对NTM病的诊治水平。
NTM肺病是NTM病中最常见的临床类型，NTM累及全身的案例报道非常少，早期识别并正确诊断对减少传播性、提高治愈率、降低耐药性至关重要。NTM病患者的临床表现存在多面性，部分患者发病时无明显症状，部分患者可能会以其他脏器疾病起病，需要临床提高对该病的认识，注意筛查。因此，对NTM高危因素和高危人群的早期识别和健康管理是早期诊断NTM病的重要环节。
此外，加强健康教育，了解NTM病的危害和传播方式，养成良好的卫生习惯。及时发现和治愈传染源，减少与NTM病患者的接触，做好人际传播的防护。增加机体抵抗力，降低对NTM的易感性。值得注意的是，防止医院内NTM感染至关重要，关键是要做好医院用水和医疗器械的消毒工作。消毒液的配制必须严格按要求进行，规范操作。在做好预防工作的同时还要注意加强NTM的检测工作，开展NTM菌种鉴定及药物敏感性试验，以提高对NTM病的诊治水平。
［1］ 中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2020，43（11）：918-946.
［2］ COWMAN S，VAN INGEN J，GRIFFITH D E，et al. Non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease［J］. Eur Respir J，2019，54（1）：1900250.