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作者： 张丽霞 1 ，高伟 2 （山西医科大学第二医院，1检验科；2消化科）
点评专家： 关坤萍（山西医科大学第二医院）
布鲁氏菌病（简称“布病”），是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患性传染病。感染者一般会出现长期反复发热、乏力、大汗、关节痛、肝脾及淋巴结肿大等临床表现，严重时可出现脓毒血症、菌血症、运动功能障碍、多器官衰竭等症状，甚至危及患者生命。由于布鲁氏菌病感染者早期临床表现与伤寒、副伤寒、结核等感染性疾病极其相似，且患者大多个体差异较大，易漏诊、误诊而延误治疗时机。现将1例布鲁氏菌病患者来院就诊治疗过程进行总结，旨在提高检验和临床人员对该疾病的认识与判断。
患者，男性，59岁。两月前因着凉发热后出现食欲减退、进食量减少，全身乏力，休息后无缓解，就诊于当地医院，对症治疗后症状缓解出院。半个月后患者无诱因出现乏力加重，伴腹痛、咳嗽咳痰、胸憋气短、呕吐、皮肤发黄、尿黄，就诊于当地医院，检查发现肝功能结果较前升高，肝内发现钙化灶，脾大，遂转入我院进一步诊治。
入院查体：体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压109/54 mmHg。患者神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无出血点。左锁骨、双腋窝各触及大小约1.0~1.5 cm肿大淋巴结，质韧，可活动，无压痛。心肺（-），腹部平软，脾脏触及5.0 cm肿块。脊柱正常，运动正常，双手关节正常，双下肢正常，无变形、水肿。住院后连续4天高烧，时间均在午后或凌晨。完善实验室检查：自免肝筛查、结核病筛查、骨髓形态学、布鲁氏菌血清凝集试验、血培养等。实验室检查后诊断为布鲁氏菌感染。
（1）血常规结果：白细胞计数2.30×10 9 /L ↓，红细胞计数3.35×10 12 /L ↓，血红蛋白101 g/L ↓，血小板压积0.05%↓，单核细胞百分比17.40%↑，中性粒细胞百分比30.90%↓，嗜酸性粒细胞百分比0↓，余无特殊。推片镜检结果（图9.1）提示：中性粒细胞和单核细胞形态正常，偶见异形淋巴细胞。红细胞形态正常，偶见缗钱状改变，血小板形态正常，数量减少。
图9.1 推片镜检
（2）本院与外院肝功能试验结果对比见表9.1。
表9.1 本院与外院肝功能实验结果对比
结果显示：丙谷转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）均增高，白蛋白（ALB）减低，提示患者肝脏轻至中度损伤。
（3）其他检测结果。
血凝：活化部分凝血活酶时间（APTT）44.46 s ↑，凝血酶时间（TT）25 s ↑，D-二聚体（D D）6.71μg/mL FEU ↑，红细胞沉降率（ESR）55 mm/h ↑，乳酸脱氢酶（LDH）488.0 U/L ↑，癌胚抗原（CEA）7.245 ng/mL ↑、免疫球蛋白G（IgG）17.84 g/L ↑。骨髓瘤系列：轻链KAPPA 3.93 g/L ↑，轻链LAMBDA 3.22 g/L ↑，免疫五项筛查、自免肝筛查、结缔组织病筛查、结核杆菌抗体筛查、呼吸道病原体9联检阴性。
（4）建议行感染疾病相关鉴别试验，即EB病毒试验、肥达试验、外斐氏试验及布鲁氏菌试验。最终，布鲁氏菌血清凝集试验结果为：布鲁氏菌抗体检测阳性（++），布鲁氏菌培养1∶25阳性（++++），布鲁氏菌培养1∶50阳性（++++），布鲁氏菌培养1∶100阳性（++++），布鲁氏菌培养1∶200阳性（+++）。血培养：马耳他布鲁氏菌（+）。
（5）骨髓形态检测：未见异常。骨髓活检结果：未见异常，未见骨髓病变。
结合病史及相关实验室检查：患者着凉发热后出现食欲减退、全身乏力，休息也未得到缓解，对症治疗后出院，随后无明显诱因出现乏力加重，伴上腹部阵发性腹痛，持续数分钟到半小时，复检肝功能指标较前升高，彩超显示可见肝大，肝内多发钙化灶，脾大，脾内多发性结节，为求进一步诊治转入我院。
完善其他检查结果如下。
B超显示：左锁骨上窝可见数个淋巴结，较大的约0.48 cm×0.33 cm，未见血流信号；双腋窝可见数个淋巴结，左侧较大的约1.74 cm×0.92 cm，右侧较大的约1.00 cm×0.50 cm，有明显血流信号。
心电图显示：大致正常。
增强CT显示：脾内多发低密度灶梗死灶；双肺肺气肿；脂肪肝，门静脉高压，纵隔淋巴结肿大。
随后连续4天患者分别在下午及半夜出现高热，体温39~39.3℃。
入院后给予保肝、抗感染治疗，患者情况改善不显著，食欲减退，腹痛、乏力症状仍未减轻。肝大、脾大、淋巴结肿大并伴有发热，不能排除血液系统疾病，遂请求血液科会诊是否考虑淋巴瘤。
会诊情况如下：
（1）查体患者皮肤巩膜无黄染，全身未见出血点，综合上述检查指标及患者症状，不排除淋巴瘤的可能，行骨髓穿刺及骨髓活检，必要时行淋巴组织活检。
（2）排除感染性疾病因素。再次详细询问患者接触史并增加感染疾病项目检测。
（3）患者补充既往史：2022年12月替羊接生。
（4）检验结果：血培养提示马耳他布鲁氏菌（+）。患者确诊为布鲁氏菌感染。
（5）本案例患者目前属于布鲁氏菌感染急性期发病，临床以肝脾肿大及肝功能受损为主，未见脊柱及其他关节改变，病程短，病症轻，无合并症复杂性感染，遂予以多西环素（6周）+利福平（6周）抗感染治疗。针对患者血常规三系减低，骨髓片及骨髓活检结果未见异常，给予注射人类细胞刺激因子。由于患者肝功能转氨酶增高，遂将口服多烯磷酰脂胆碱更换为甘草酸单胺半胱氨酸氯化钠注射治疗。此外静脉补充人血白蛋白，必要时退烧治疗。规律治疗后，患者体温恢复正常，未出现高烧，精神、食欲、全身乏力较入院前明显好转。复检血常规和肝功能，各项指标好转，用药有效。
（6）转归：嘱咐患者用药1疗程后定期复查，各项检查结果趋于正常。
布鲁氏菌病的感染风险主要来自与感染动物（如狗、牛、羊、猪、骆驼等）接触以及摄入受感染的动物产品（如未煮熟的牛奶、奶酪等）。据调查，布鲁氏菌病在我国主要分布在新疆、西藏、内蒙古、甘肃、宁夏等畜牧业发达的地区，我国布鲁氏菌病报告主要集中在3—8月。动物饲养员、兽医、参加运输肉制品的加工人员都是高风险人群。布鲁氏菌从黏膜、消化道等途径进入机体后，首先侵染的是吞噬细胞，这个过程中有部分细菌被吞噬细胞消灭，存活的细菌继续到达附近的淋巴结，在那里生长繁殖，导致局部感染。此后布鲁氏菌继续增殖，破坏淋巴结屏障，进入血液循环，导致菌血症，此时机体会出现发热等典型症状。随后布鲁氏菌沿着血液循环侵袭身体的各个器官。此时血液中的细菌会减少，身体的发热症状会消退。但当体内的细菌增殖到一定数量时，又会重新进入血液参与循环，身体又会出现发热的表现。这种方式会导致布鲁氏菌病反复发作，从而使布鲁氏菌病最终演变成慢性感染。临床主要表现为发热，多呈波状热，常伴寒战、头痛、乏力、多汗、肌肉痛、关节痛等症状。若未及时治疗，可能会引起一些重要器官的损伤及骨关节的破坏，可引起多个并发症。
通过下列实验室检查项目可发现布鲁氏菌。
（1）血清学检查。虎红平板凝集试验（RBPT）或平板凝集试验（plate agglutination test，PAT）、试管凝集试验（SAT）、抗球蛋白试验、酶联免疫吸附剂测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、分子生物学检查。RBPT、SAT、ELSIA是我国医疗单位、疾病预防控制中心及布病防治单位常用的血清学检测方法，具有快速、敏感的优点，传染性标本需进行高压灭菌处理。
（2）细菌培养。布鲁氏菌的分离培养是诊断布鲁氏菌病的金标准，采集患者的血液、体液、分泌物进行培养，分离到布鲁氏菌即可确诊。因布鲁氏菌生长速度慢，培养操作要求高、风险高，易受疾病阶段及就诊前抗生素使用的影响，导致培养结果阳性率低，分离鉴定存在难度，易漏诊和误诊。
（3）鉴别诊断见表9.2。
表9.2 几种病菌的鉴别标准
本案例患者因血常规标本中WBC、RBC、PLT均降低，推片复检未见异常细胞，与临床沟通后发现，患者淋巴结肿大，脾大，发热，肝功能结果异常，在诊断时先入为主地考虑血液系统疾病——淋巴瘤。患者规律性发热，经血液科会诊后进一步进行相关检查，检验科人员翻阅相关资料，配合临床，提出合理意见，共同查找病因，最终诊断明确，对症用药，患者好转出院。检验人员在检验工作中要培养分析临床病例的思维，综合判断，做好临床医生的“眼睛”，及时、准确、高效地服务于临床。
布病是布鲁氏菌通过接触、呼吸道或消化道途径引起的一种人畜共患疾病。因其病因隐匿，临床表现多样，极易发生误诊、误治，导致患者久治不愈，增加患者的经济负担，类似情况在临床屡见不鲜。为了提高临床诊疗效果，尽早确定病因，建议加强临床医生和检验科人员的沟通交流，让临床了解检验，为检验提供有质有量的待检样本，同时让检验走进临床，了解临床医生的诊疗方向，使检验人员运用专业知识为临床提供精准检验项目及结果，降低疾病误诊、漏诊率，提高临床诊疗水平。
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