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作者： 范英子 1 ，袁媛 2 （成都医学院第一附属医院，1检验科；2感染科）
点评专家： 许颖（成都医学院第一附属医院）
肺炎是临床常见疾病，其中混合型肺炎在老年患者中发生率较高。本案例患者因反复肺部感染至我院就诊，经感染科与检验科医师沟通，采用微生物学、免疫学、分子生物学常规方法联合排查病原体，在结果均为阴性的情况下，选择呼吸道病原体靶向测序方法，结合相关病史及影像学结果，诊断为以胞内分枝杆菌（mycobacterium intracellulare）为主引起的肺炎，避免了少见病原体的漏诊和误诊，为完善治疗方案提供了有效依据。
患者，女性，70岁。20余天前因“咳嗽、咳黄浓痰伴气促”至我院急诊科就诊，伴发热，最高体温38℃，伴活动后胸闷、心累，伴气促，偶有头痛，无头晕、黑蒙、胸痛、咯血、腹痛、腹泻等不适。患者自行于当地买药口服（具体不详）后症状有所缓解，但20天来症状反复出现，为求进一步诊治，门诊以“肺部感染”收入我院治疗。自患病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显变化，平素健康状况良好。
入院检查胸部CT平扫提示：左肺下叶背段实性小结节，直径约0.6 cm，与邻近小血管关系密切，请密切随访；右肺中叶条片影，部分合并肺实变；余双肺散在实性微小结节、网格、索条、斑片模糊影，考虑炎性改变并间质性改变。主动脉瓣区钙化斑（图8.1）。
查体：体温36.0℃，心率95次/分，呼吸20次/分，血压117/61 mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，球结膜无水肿，胸廓正常，双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿啰音，心律齐，未闻及心脏瓣膜杂音，腹部平软，无反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。心脏彩超、左心功能测定显示：肺动脉收缩压重度增高，吸氧状态下（吸氧浓度为33%）血气分析无显著异常。
图8.1 胸部CT平扫结果
实验室检查结果：血常规结果为红细胞计数（RBC）5.35×10 12 /L，血红蛋白（Hb）151μg/mL，白细胞计数（WBC）5.31×10 9 /L，中性粒细胞百分比（NEUT%）91.3%，淋巴细胞百分比6.6%，单核细胞百分比1.9%，血小板计数（PLT）201×10 9 /L，C反应蛋白（CRP）18.2 mg/L，降钙素原（PCT）<0.02 ng/mL。
肺泡灌洗液细胞检查：细菌培养48 h为口腔正常菌群生长；双相培养5 d无真菌生长；结核分枝杆菌RNA、DNA定量结果均为阴性；结核感染T细胞斑点试验结果为阴性；分枝杆菌培养结果阴性；半乳甘露糖检测0.19μg/mL（参考值<0.5μg/mL）；1，3-β-D葡聚糖≤37.5 pg/mL（参考值<70 pg/mL）。
免疫学检查：T细胞绝对数310.27×10 6 /L；辅助/诱导T细胞绝对数198.94×10 6 /L；抑制/细胞毒T细胞绝对数94.83×10 6 /L；肺炎衣原体抗体134 IU/mL；类风湿因子203.94 IU/L；抗链球菌溶血素O（ASO）、环瓜氨酸多肽（CCP）均正常，抗核抗体（ANA）检测间接免疫荧光法（IIF法）全阴，支原体抗体阴性，免疫球蛋白G（IgG）8170 mg/L，IgA、IgM、IgE、补体C3、C4均正常。髓过氧化物酶（MPO）、蛋白酶3（PR3）、GBM-IgG、cANCA、pANCA均阴性。
临床给予对症支持，持续吸氧，心电监护；经验用药：头孢曲松2 g qd抗感染，氨溴索30 mg bid静滴祛痰，布地奈德雾化吸入解痉、平喘。同时送检呼吸道病原体靶向测序。呼吸道病原体靶向检测198项结果（4月19日）如图8.2所示。
图8.2 呼吸道病原体靶向检测198项结果
结合患者病史及各项检查探究病因做出诊断，及时调整治疗方案。本案例患者入院前一周，其丈夫确诊为抗酸涂片阳性肺结核，有结核密切接触史；入院有咳嗽、咳痰伴气促、低热，活动后胸闷气促，肺部影像学有混合感染性病变，起初高度怀疑为结核感染；呼吸道病原体靶向测序提示为非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染，根据国内外指南及文献和实际情况，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；②支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；③经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；④经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者，推荐方案如下：阿奇霉素500~600 mg/次或克拉霉素1000 mg/次、乙胺丁醇25 mg/（kg·d）和利福平600 mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养转阴后至少1年。继而调整治疗方案为利福平0.6 g qd口服，盐酸乙胺丁醇0.75 g qd口服，阿奇霉素250 mg qd口服。
患者肺部影像学同时有间质性改变，结合患者免疫功能低下表现，考虑耶氏肺孢子菌为致病菌，给予复方磺胺甲
唑治疗，3片/次 tid口服；黄曲霉考虑为慢性曲霉感染，患者无急性侵袭性表现及较为显著的哮喘症状，而NTM抗感染治疗为首要任务，治疗方案中利福平对抗真菌药物的选择性影响较大，因此，暂时没有使用抗曲霉菌药物，考虑复查呼吸道标本的病原学及影像学结果，NTM治疗结束后根据病灶情况再做定夺。针对甲型流感病毒给予奥司他韦胶囊治疗，75 mg qd口服。
经治疗，患者一般情况可，咳嗽、咳痰、气紧较前缓解，活动后心累，其余无其他不适。因患者及家属依从性不高，不愿行进一步肺动脉造影检查，上级医生查看患者后同意其于4月28日出院。
合理选择检验项目是诊断感染性疾病的有力手段。本案例患者肝肾功能、电解质、凝血、心酶谱、心蛋白谱、D-二聚体均无显著异常。实验室检查阳性指标如下：中性粒细胞百分比91.3%，CRP 18.2 mg/L，T细胞绝对数310.27×10 6 /L；辅助/诱导T细胞绝对数198.94×10 6 /L，抑制/细胞毒T细胞绝对数94.83×10 6 /L；肺炎衣原体抗体134 IU/mL；类风湿因子203.94 IU/L，IgG 8170 mg/L，提示感染和免疫力低下。而肺泡灌洗液病原体相关检查指征均为阴性，没有分离培养出具有临床意义的阳性病原体；肺部感染原因待查，结核、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒皆有可能。因此，送检呼吸道病原体靶向测序寻找新的线索。4月19日肺泡灌洗液病原体靶向检测结果筛选出多种病原体，其中条件致病病原体有胞内分枝杆菌、黄曲霉复合群、耶氏肺孢子菌；EB病毒为下呼吸道正常菌群，在一定条件下也与间质性改变有关，甲型流感病毒H1N1为临床常见专性致病病原体。结合上述结果，常规分离培养未查出相关阳性结果的原因可能是病原体载量低、影像学不典型以及合并多种病原体感染。结合测序结果，调整相应的抗感染治疗方案。4月28日复查血常规：RBC 4.50×10 12 /L，Hb 126 g/L，WBC 3.57×10 9 /L，中性粒细胞百分比58.6%，淋巴细胞百分比26.6%，血小板计数293×10 9 /L，随后出院。
非结核分枝杆菌的临床特性：胞内分枝杆菌是鸟分枝杆菌复合群一员，是慢生长非结核分枝杆菌，免疫受损人群，如HIV感染、肿瘤患者，肺部基础疾病的人群均易患NTM病。本案例患者HIV抗体检测为阴性，但T细胞数量减少、免疫力低下，是条件致病菌感染的高危因素。胞内分枝杆菌感染的临床表现类似结核分枝杆菌，主要症状为咳嗽、易疲劳、低热、盗汗等，因此，本案例在初步诊断时曾怀疑结核分枝杆菌感染。NTM肺病是慢性病，女性的患病率明显高于男性，绝经期妇女较为常见，多数发病较慢，CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在。肺部感染性疾病鉴别诊断见表8.1。
表8.1 肺部感染性疾病鉴别诊断
传统病原检测方法对于病原不明的疑难危重等感染病原的鉴别诊断存在报告时间较长、检测靶标有限、阳性率较低等局限性，而临床症状、血常规及影像学检查支持肺部感染时，高通量测序技术能检出载量较少的病原体，指导医生选择合适的抗菌药物，及时调整用药方案。《宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识》指出：对于分枝杆菌属、真菌等，报告中序列数较低时，也要考虑为致病微生物的可能。但靶向测序不是金标准，不可作为诊断的独立证据，需要结合症状体征、影像学等进行综合评估。本案例并没有首选靶向测序寻找病原体，而是结合患者症状、体征、影像学及实验室检查逐步排查，在患者不愿反复取样送检和不具有阳性指征的前提下选择宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）检测，符合临床对肺部感染的诊断路径，也达到了医患双方利益的最大化。目前，国内mNGS在具体的检测技术层面上存在标准化程度低、检测结果差异大、质量控制体系不完善等问题。我们要遵循《病原宏基因组高通量测序临床本地化检测规范专家共识》，在流程搭建、性能确认、临床验证、质量控制各个环节严格把控。
本案例选题典型，通过逐层递进的临床特征和辅助诊断依据，分享了1例因胞内分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，展现了严谨的专业精神，同时体现了检验和临床医师对患者的人文关怀。具体到案例本身，我提出几点建议：①跟进患者出院后的随访及病情监测，在患者免疫力弱并且伴有呼衰的前提下，测序结果中检测出隐匿的继发性真菌感染不能忽视；②辅助性依据可添加相应的病理组织学诊断，从细胞层面上的变化可进一步辅助判断感染程度以及病原体类型。
［1］ VAN INGEN J，TURENNE C Y，TORTOLI E，et al. A definition of the Mycobacterium avium complex for taxonomical and clinical purposes，a review［J］. Int J Syst Evol Microbiol，2018，68（11）：3666-3677.
［2］ 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识［J］. 中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：527-580.
［3］ 中华医学会结核病学分会，分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识编写组. 分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识［J］. 中华结核和呼吸杂志，2018，41（7）：522-528.