下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
作者： 李晶 1 ，杨倩 1 ，龚辉 2 ，黄燕春 1 （成都市龙泉驿区第一人民医院，1检验科；2消化科）
点评专家： 喻华（四川省医学科学院·四川省人民医院）
空肠弯曲菌是一种食源性人畜共患病原菌，为革兰氏阴性微需氧弯曲菌，食用被污染的食物和水源可引起婴幼儿和成人急性腹泻，世界卫生组织已将其引起的腹泻列为最常见的食源性传染病之一。国外文献报道，在弯曲菌感染的肠炎患者中，仅0.2%~0.4%进一步发展为菌血症，肝硬化、HIV感染、恶性肿瘤和免疫力低下是空肠弯曲菌肠外感染的重要危险因素。本文报道1例由空肠弯曲菌引起的肝硬化患者菌血症病例。
患者，男性，59岁。酒精性肝硬化病史6年余，1月前因双侧大量胸腔积液行双侧胸腔闭式引流，并行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。2022年11月17日，因“腹痛6天余”收入本院消化内科。入院查体：慢性肝病病容，双肺呼吸音偏低，可闻及湿啰音，双侧胸腔引流管固定在位，少许渗液；腹软，全腹轻微压痛，其余无特殊。
入院时相关检查：血常规示白细胞计数（WBC）14.04×10 9 /L，中性粒细胞百分比（NEUT%）91.7%，C反应蛋白（CRP）44.3 mg/L；降钙素原（PCT）1.50 ng/mL；大便隐血阳性；超声提示肝硬化声像图，肝脏钙化灶，右肝支架管及门静脉主干未见血流灌注，脾大。腹腔积液（2.2 cm×2.2 cm），胸腔积液（右侧：15.1 cm×9.8 cm×9.9 cm，左侧：8.1 cm×8.3 cm×5.5 cm）。入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张，自发性腹膜炎，双侧大量胸腔积液，细菌性肺炎。
患者入院后立即采集双套血培养送检，并予以哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h静脉输注，经验性抗感染治疗。入院第4天，患者腹痛有所好转，轻微腹胀，无腹泻、黑便；右侧胸腔引流管处轻微渗液；血常规结果为WBC 9.89×10 9 /L，NEUT% 88.1%；微生物实验室回报右上肢需氧瓶培养出空肠弯曲菌，β-内酰胺酶阴性。患者症状有所好转，炎症指标较前下降，并出现腹泻，调整哌拉西林/他唑巴坦用药频次，改为4.5 g q12h静脉输注，其余治疗不变。入院第6天，患者腹泻加重，腹胀、腹痛不明显，肠鸣音3~4次/分，未送检大便常规及大便培养等检查；右侧胸腔引流管处渗液明显，予以拔除，伴轻微气紧、咳嗽不适，胸腔部位予以换药处理；微生物实验室回报左下肢需氧瓶培养出空肠弯曲菌。入院第10天，于局部麻醉下行胸腔穿刺术，术中穿刺10 mL胸腔积液送检并引流出淡黄色乳糜样液体约750 mL。胸腔积液相关检测结果：需氧条件下培养48 h无细菌生长；胸腔积液常规提示有核细胞计数为0.11×10 9 /L，其中单个核细胞占72%，分叶核细胞占28%，黏蛋白定性为弱阳性；胸腔积液生化结果提示乳酸脱氢酶（LDH）32 IU/L，腺苷脱氨酶（ADA）1.40 U/L，总蛋白（TP）2.80 g/L，葡萄糖（Glu）9.05 mmol/L。综上可基本排除渗出液可能。入院第13天，患者腹胀较前明显，大便6~7次/天，全腹轻压痛，腹部超声提示腹水增多，腹膜肿胀稍明显，但无法进行穿刺引流；大便涂片提示肠道菌群失调，予以双歧杆菌胶囊840 mg bid口服，调节肠道菌群，停用哌拉西林/他唑巴坦。入院第16天，患者大便次数明显减少，1~2次/天，无腹痛、腹胀。复查血常规结果为：WBC 7.69×10 9 /L，NEUT% 83.5%，患者好转出院，院外继续服药，定期门诊随访。
微生物检查结果如下：
（1）鉴定结果：2022年11月17日，在患者右上肢和左下肢分别采集一套血培养瓶送检，其中2瓶需氧瓶分别在培养40 h、66 h后报阳，直接涂片革兰氏染色为阴性菌，菌体呈弧状、逗点状、海鸥状，转种于哥伦比亚血平板，在35℃、6%~7%CO 2 环境下培养48 h后可见半透明、圆形的不溶血菌落，如图7.1所示。采用质谱分析系统 Autof Ms 1000进行鉴定，鉴定结果为空肠弯曲菌（得分9.553），结合菌落、镜下形态特征及相关生化试验（氧化酶阳性等），最终确定为空肠弯曲菌。
图7.1 空肠弯曲菌镜下菌体及菌落形态
（a）为血培养报阳后直接涂片革兰氏染色镜下形态（×1000）；（b）为纯菌落革兰氏染色后镜下形态（×1000倍）；（c）、（d）分别为35℃、6%~7% CO 2 环境下培养48 h和72 h的菌落形态
（2）药敏结果：采用头孢硝噻吩试剂条检测β-内酰胺酶，参照美国临床和实验室标准协会M45-A3药敏指南文件进行药敏试验，药敏结果见表7.1。
表7.1空肠弯曲菌药敏试验结果
注：“—”表示无数据。
弯曲菌多引起肠道内感染，在发达国家和发展中国家，弯曲菌感染很普遍。由于培养操作和报告要求不同，各国经培养确诊空肠弯曲菌感染的发病率差异很大，且很难直接比较报道的发病率。在美国，食源性疾病动态监测项目Food Net提供了一个统一的网站报道点，给出了准确的实验室确诊感染的发病率。经培养确诊弯曲菌感染的发病率在美国21世纪初明显下降，但在2012年其发病率又增长了14%，达到2000年以来的最高水平。Food Net网站报道结果显示：在某些州，空肠弯曲菌是可从消化道感染患者中分离到的最常见的肠道病原体，估计美国每年发生130万例。因为漏诊和漏报，实际的发病率比报道的发病率要高很多。由空肠弯曲菌引起的肠外感染少见，该菌可引起脑膜炎、心包炎、新生儿败血症、关节炎等。
空肠弯曲菌常通过污染的食物和水源侵入人体肠道，本案例患者为肝硬化失代偿期的老年男性，长期存在门静脉高压和肝功能异常。患者入院前6天出现腹痛，大便隐血阳性，可能此时已出现空肠弯曲菌肠道内感染。在患者机体免疫力低下的情况下，空肠弯曲菌穿过消化道屏障入血，导致患者出现血流感染。可惜的是，我院实验室现有的传统微生物培养方法不能很好地检出空肠弯曲菌，且暂无分子诊断项目可用，导致患者在入院后大便中未检出空肠弯曲菌。空肠弯曲菌肠内感染时，患者常有腹泻或腹痛，多在一周内自限性痊愈，轻症者一般不需要治疗，当患者处于妊娠、高热、免疫力低下等状态时需要抗生素治疗。在抗菌药物治疗方面，首选阿奇霉素或红霉素，环丙沙星因耐药率差异较大而不作为首选。早期合理使用抗生素可明显提高肝硬化合并菌血症患者的生存率，本案例患者空肠弯曲菌入血导致菌血症，入院第1天即予以哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染，经12天的抗感染治疗及改善肝功能、调节肠道菌群等支持治疗后，获得了较好的临床疗效。
首先，活性炭-头孢哌酮-去氧胆酸钠-琼脂培养基（CCDA）和Campy-CVA（含头孢哌酮、万古霉素和两性霉素）是目前较为推荐的用于分离、培养空肠弯曲菌的培养基，但是绝大多数常规实验室都没有相应的培养基，导致粪便中空肠弯曲菌的漏检。其次，粪便标本中大量杂菌的存在，从大量干扰菌落中筛选出可疑空肠弯曲菌菌落比较困难。空肠弯曲菌核酸检测也可作为肠道感染病原菌检测的一种有效手段，但是国内开展该检查项目的实验室较少。Fitzgerald等研究发现，相比传统培养及核酸检测，检测粪便中空肠弯曲菌抗原更方便、快速，但其准确性受到质疑。对于该菌的鉴定，传统的革兰氏染色、氧化酶、触酶、马尿酸钠试验和硝酸盐还原试验可将疑似菌株鉴定为弯曲菌属，但是不能鉴定到种的水平，质谱技术可快速得到准确的鉴定结果，分子生物学方法亦可得到准确的鉴定结果。因此，空肠弯曲菌感染，尤其肠道内感染受检测手段限制而被忽略。临床医生和微生物实验室人员应重视空肠弯曲菌感染，对于空肠弯曲菌感染的高危患者或怀疑空肠弯曲菌感染时，临床与实验室之间应积极沟通，实验室应采取优化培养条件、延长培养时间等方法，提高空肠弯曲菌的检出率。
空肠弯曲菌为无芽孢革兰氏阴性杆菌，生长条件苛刻，最适生长温度为37~42℃，初次分离培养时在含有5%O 2 、10%CO 2 和85%N 2 的环境中生长最好，但是在约7%CO 2 环境下也能生长良好。肝硬化患者可出现胸腔积液这一少见并发症，临床上主要表现为大量胸腔积液（通常大于500 mL），可导致患者出现缺氧、呼吸困难和感染，胸腔积液的出现通常预示着预后不良。本案例患者感染性指标升高不明显，且临床症状不重，但是血培养却培养出空肠弯曲菌，说明对于肝硬化伴胸腔积液患者应重点关注，可能会存在症状隐匿的情况。空肠弯曲菌主要导致消化道感染，鲜有导致血流感染的文献报道。但是，国内实验室鲜有针对空肠弯曲菌导致肠炎的检测方案，导致实验室漏检。
本案例总结了肝硬化患者发生空肠弯曲菌血流感染的诊治过程。空肠弯曲菌可通过污染的食物和水源侵入人体肠道内，多引起肠内感染，肠外感染病例也日益增多，其中血流感染不容忽视，对于肝硬化等免疫力低下人群需警惕继发性血流感染。空肠弯曲菌肠内感染检出率受检测手段限制而被忽略，实验室应提高对该菌的分离培养鉴定能力，临床应重视病原学标本的规范采集与送检。
本案例报道了由空肠弯曲菌导致肝硬化患者血流感染的病例，该病例实属少见。本案例从临床表现、实验室检查、治疗等方面，详细总结了空肠弯曲菌导致血流感染的特征，为空肠弯曲菌血流感染提供了诊治经验。空肠弯曲菌常导致肠炎，但是受限于检测手段，我国空肠弯曲菌的检出率并不高。目前，各医院微生物实验室的建设和诊断能力参差不齐，少见菌、厌氧菌和微需氧菌鉴定能力欠缺，部分特殊感染无法明确病原菌，导致临床治疗延后或治疗不当。因此，应加强微生物实验室建设，提升感染性疾病的检测能力。空肠弯曲菌在鉴定方面较为困难，但是在质谱技术的助力下，可快速准确地鉴定到种。引进质谱技术可极大地提升实验室的检测能力。当然，临床医生的送检意识也是相当重要的，本案例再次印证了在无法明确感染灶伴发热的情况下送检血培养的重要性。
［1］ SKIRROW M B，JONES D M，SUTCLIFFE E，et al. Campylobacter bacteraemia in England and Wales，1981-91［J］. Epidemiol Infect，1993，110（3）：567-573.
［2］ NIELSEN H，HANSEN K K，GRADEL K O，et al. Bacteraemia as a result of Campylobacter species：a population-based study of epidemiology and clinical risk factors［J］. Clin Microbiol Infect，2010，16（1）：57-61.
［3］ MORI T，HASEGAWA N，SUGITA K，et al. Clinical features of bacteremia due to Campylobacter jejuni［J］. Intern Med，2014，53（17）：1941-1944.
［4］ PIGRAU C，BARTOLOME R，ALMIRANTE B，et al. Bacteremia due to Campylobacter species：clinical findings and antimicrobial susceptibility patterns［J］. Clin Infect Dis，1997，25（6）：1414-1420.
［5］ SAMUEL M C，VUGIA D J，SHALLOW S，et al. Epidemiology of sporadic Campylobacter infection in the United States and declining trend in incidence，FoodNet 1996-1999［J］. Clin Infect Dis，2004，38 Suppl 3：S165-S174.
［6］ SCALLAN E，HOEKSTRA R M，ANGULO F J，et al. Foodborne illness acquired in the United States—major pathogens［J］. Emerg Infect Dis，2011，17（1）：7-15.
［7］ KRISHNASWAMY R，SASIDHARAN P，REJJAL A，et al. Early onset neonatal sepsis with Campylobacter jejuni：a case report［J］. Eur J Pediatr，1991，150（4）：277-278.
［8］ MIHALIČ R，TREBŠE R. Reactive arthritis provoked by campylobacter jejuni enterocolitis mimicking prosthetic joint infection：a case report［J］. JBJS Case Connect，2020，10（3）：e2000043.
［9］ MIRUZZI L，CALLUS A，YAMAGATA K，et al. Case report of Campylobacter jejuni associated myopericarditis：rare case of cardiac involvement by a common gastroenteritis pathogen［J］. Eur Heart J Case Rep，2022，6（2）：ytac043.
［10］ TSONI K，PAPADOPOULOU E，MICHAILIDOU E，et al. Campylobacter jejuni meningitis in a neonate：a rare case report［J］. J Neonatal Perinatal Med，2013，6（2）：183-185.
［11］ ALLOS B M. Campylobacter jejuni Infections：update on emerging issues and trends［J］. Clin Infect Dis，2001，32（8）：1201-1206.
［12］ 王静云，孙晶，高沿航，等. 肝硬化并发菌血症研究进展［J］. 临床肝胆病杂志，2014，30（7）：683- 686.
［13］ FITZGERALD C，PATRICK M，GONZALEZ A，et al. Multicenter Evaluation of Clinical Diagnostic Methods for Detection and Isolation of Campylobacter spp. from Stool［J］. J Clin Microbiol，2016，54（5）：1209-1215.
［14］ LV Y，HAN G，FAN D. Hepatic Hydrothorax［J］. Ann Hepatol，2018，17（1）：33-46.
［15］ 马博，尚天玲，黄剑洁，等. 肝性胸水临床研究进展与挑战［J］. 临床肝胆病杂志，2022，38（2）：452-456.
［16］ MATEI D，CRACIUN R，CRISAN D，et al. Hepatic Hydrothorax-An Independent Decompensating Event Associated with Long-Term Mortality in Patients with Cirrhosis［J］. J Clin Med，2021，10（16）：3688.