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作者： 王丹 1 ，杨向贵 1 ，钟晓艺 2 （成都医学院第一附属医院，1检验科；2肾病科）
点评专家： 许颖（成都医学院第一附属医院）
放线菌是一种单细胞原核微生物，兼性厌氧菌，是健康人群牙菌斑主要菌群组成部分，同时也与人类龋病和口腔感染有关，皮肤黏膜屏障破坏，放线菌进入口腔组织，慢性感染可形成颌面部结节；而放线菌若进入其他部位引起感染，常导致致密性纤维化硬结和窦道的慢性肉芽肿病变，其中窦道脓液可见“硫磺样”颗粒，是该病确诊的病原学证据，而放线菌微需氧培养要求较高，致临床易漏诊，易发展为慢性感染。因此，本文学习苏黎世放线菌（Actinomyces turicensis）感染病例及相关文献，对临床诊断与治疗进行探讨。
患者，女性，68岁。因夜尿增多6年余，血肌酐水平升高（具体不详），双肾彩超提示肾脏缩小，诊断为慢性肾衰竭。长期服用药物保肾，于2017年12月27日行腹膜透析导管置入术，术后逐渐过渡到规律腹膜透析，维持性腹膜透析4年。近2年反复双下肢水肿，左下腹腹膜透析导管出口处红肿，见少量脓性分泌物，于2022年5月25日入院就诊。
既往病史：高血压病史（最高血压具体不详）6余年，长期服用苯磺酸氨氯地平片控制血压，近期血压控制不佳。无过敏史、传染病史、外伤史、输血史。
个人史：长期居住在四川省成都市，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触。
查体：体温36.5℃，心率94次/分，呼吸20次/分，血压163/84 mmHg。神志清楚，慢性肾病面容，贫血貌，双耳听力差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音；腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，四肢关节无畸形，双下肢中度对称性凹陷性水肿。
皮肤检查：右下腹可见一长约5 cm陈旧性手术瘢痕，患者治疗前左下腹腹膜透析导管出口处皮肤红肿，见少量脓性分泌物，未见“硫磺样”颗粒，距导管口大于2 cm处有压痛，挤压伤口处，明显有脓性分泌物排出。
实验室检查：胱抑素C（CysC）6.49 mg/L，尿素24 mmol/L，肌酐（Cre）964.1μmol/L，β 2 -微球蛋白（β 2 -MG）32.1 mg/L，血清总蛋白（TP）57.3 g/L，葡萄糖（Glu）7.40 mmo1/L，二氧化碳结合力（CO 2 CP）23.7 mmol/L，C反应蛋白（CRP）6.3 mg/L，红细胞沉降率（ESR）88 mm/h。红细胞计数（RBC）3.27×10 12 /L，血红蛋白（Hb）90 g/L，平均血红蛋白浓度（MCHC）317 g/L，平均红细胞体积（MCV）86.9 fL，红细胞比容（Hct）28.4%，血小板计数（PLT）192×10 9 /L，白细胞计数（WBC）5.97×10 9 /L，淋巴细胞百分比10.4%，中性粒细胞百分比73.8%。血清淀粉样蛋白测定（SAA）16.46 mg/L。纤维蛋白原（Fib）7.84 g/L，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）6.49μg/mL，D-二聚体（D-Dimer，D D）768.00 ng/mL。
微生物检查：取脓性分泌物标本涂片、革兰氏染色镜检，镜下见大量白细胞分布和少量革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性球菌分布。分泌物接种于哥伦比亚血平板（成都瑞琦公司），经5%CO 2 、35℃培养2 d后见3种菌落形态，两种白色大菌落（革兰氏阳性球菌）和一种灰白色针尖样菌落（革兰氏阳性杆菌）。实验室与医生针对结果沟通、讨论后，考虑患者有明显感染症状，仍需明确病原学结果，为避免采样污染或未取到有效标本，实验室下临床进行床旁采样。
先用生理盐水清洗伤口处，挤压排出脓性分泌物，再用无菌棉拭子采集病灶边缘及深部分泌物。将脓性分泌物涂片、革兰氏染色镜检，镜下见分布均匀的白细胞（以中性粒细胞为主）和大量革兰氏阳性杆菌分布[图6.1（a）]；标本接种于哥伦比亚血平板，经5%CO 2 、35℃培养3 d后见灰白色、针尖样菌落，菌落革兰氏染色为革兰氏阳性杆菌[图6.1（b）、图6.1（c）]。挑取灰白色菌落经基质辅助激光解吸-飞行时间质谱仪（MALDI-TOF MS，法国梅里埃公司）分析，鉴定为苏黎世放线菌（图6.2）。使用e-test浓度梯度法完成药敏试验，根据2018年美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的放线菌药敏试验结果判断标准进行判读，显示该苏黎世放线菌对头孢噻肟、美罗培南及亚胺培南均敏感。
2022年5月29日送检脓性分泌物进行革兰氏染色镜检、细菌培养，结果同5月28日送检结果。
图6.1 脓液分泌物染色镜检与菌落观察
图6.2 苏黎世放线菌分离株飞行质谱图
诊断与治疗：结合患者的临床表现和细菌培养鉴定结果，诊断该患者为苏黎世放线菌导致的腹膜透析导管隧道感染。药剂科药师结合药敏试验结果推荐给予美罗培南0.5 g qd进行治疗。治疗1周后，患者导管出口处疼痛、红肿较明显好转，皮肤流脓症状已明显改善，但仍有少量脓性分泌物，病情得到有效控制，现美罗培南已用足疗程，抗生素降阶梯为注射用头孢噻肟钠2.0 g qd，加外用换药，1周后出院。出院时嘱患者连续口服阿莫西林0.5 g q8h 3个月，每月定期随访。
腹膜透析导管出口处出现了红肿、分泌物或者在隧道处进行按压时有分泌物或者脓液出现，或者是局部可以摸到一个脓肿等，表明患者出现了导管隧道感染，临床需要及时处理。使用消毒液进行局部消毒，或使用抗菌软膏进行治疗，必要时使用手术清创，对感染组织进行充分的手术切除。
本案例是一例苏黎世放线菌引起的腹膜透析导管隧道感染，患者因慢性肾衰竭行腹膜透析，是腹部感染的易感人群。实验室综合多个标本的涂片、培养、质谱鉴定结果，最终判断为苏黎世放线菌引起的软组织感染，并使用手工方法完成药敏试验，与临床主动沟通，告知该菌特点和推荐治疗方案。
已报道的苏黎世放线菌感染主要表现为乳房脓肿、剖宫产术后复杂性腹腔感染以及耳廓、臀部等皮肤软组织感染，患处可见多个脓性窦道，挤压皮损处后有脓血性分泌物溢出。肉眼观察脓液中是否有“硫磺样”颗粒，是诊断放线菌病的主要手段之一，但临床却很难见到，因仅有衣氏、麦氏放线菌产“硫磺样”颗粒且不同菌株间病理检查亦有差异。另外，脓液显微镜直接检测对诊断放线菌病有明确价值，其“硫磺样”颗粒在制片过程中可能被压碎，再经过涂片、干燥固定、革兰氏染色后，置于显微镜油镜下观察，可见大量呈分枝状、革兰氏染色阳性的菌丝，被白细胞包围，是该病的特征。
放线菌属于兼性厌氧菌，但厌氧培养是首选方法，可以提高分离率，延长培养时间，避免该菌的漏检。然而，因细菌鉴定仪器系统数据库有限、放线菌生长耗时长且菌种间鉴别需特殊生化反应，使得传统生化鉴定方法难以完成放线菌鉴定，常导致检测结果假阴性和重复性差。近年来，质谱技术已广泛应用于微生物领域，为临床实验室快速准确鉴定放线菌病提供了技术支持。另外，16S rRNA部分片段测序、宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）已是细菌菌种鉴定的有效手段。
本案例患者经多个标本的涂片、培养、质谱鉴定结果，最终确定是苏黎世放线菌引起的腹膜透析导管隧道感染，临床需要及时使用消毒液进行局部消毒，或抗菌软膏进行治疗，必要时使用手术清创，对感染组织进行充分的手术切除。
在放线菌病的治疗过程中，通常建议使用大剂量青霉素或阿莫西林。给药途径取决于感染的严重程度：轻度放线菌病如局限性口腔疾病，推荐口服青霉素V或阿莫西林。严重或广泛的放线菌病，通常是侵袭性的，并伴有明显的化脓或瘘管，多发生在有明显潜在合并症的患者身上，推荐静脉注射青霉素G，初始疗程4~6周。患者病情有明显改善后，可以从静脉治疗转为口服治疗，口服青霉素 V或阿莫西林6~12个月。
本案例患者为68岁女性，因慢性肾衰竭而长期腹膜透析，导致患者出现腹膜透析并发症（腹膜透析相关导管隧道感染）。实验室通过与临床积极有效的沟通，采集合格样本后明确诊断为苏黎世放线菌导致的隧道感染。临床参考实验室药敏结果，先后使用美罗培南和头孢噻肟进行治疗，患者症状明显改善。但目前对于放线菌的药敏试验，临床微生物实验室能做的工作比较有限。CLSI推荐使用琼脂稀释法，而临床试剂无法满足药敏试验要求，导致只能采用其他方法（如e-test浓度梯度法）给医生治疗提供参考方案，该方法实用且结果可靠，能满足手段有限的实验室对治疗的需求。放线菌病的感染在临床少见，对于抗菌治疗持续时间，认识不够，实验室通过积极、有效的沟通，提示医生及时更改治疗方案，达到较好的治疗效果。
腹膜透析相关导管隧道感染是长期腹膜透析患者易出现的并发症之一，若诊治不及时容易成为难治性隧道感染。因此，对于少见菌的培养、鉴定和药敏试验是临床微生物实验室的一大挑战，由于鉴定这类细菌的生化鉴定试剂、药敏试剂有限，需要实验室引进新的鉴定技术如质谱技术、测序技术，寻找替代药敏试验，尽早为临床提供准确的药敏结果，帮助临床诊断和治疗。
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