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作者： 谢艳斌 1 ，毛连华 1 ，陆德胜 1 ，王自超 2 （广西柳钢医疗有限公司医院，1医学检验科；2普通外科）
点评专家： 赵旁益（广西柳钢医疗有限公司医院）
类鼻疽是一种由类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起的地方性人畜共患传染病。其临床表现多样且缺乏特异性，包括肺部感染、败血症、局部脓肿、溃疡感染、尿路感染等，有着“似百样病”的俗称，常导致临床延误诊断。病原学检查是该病诊断的金标准。
患者，男性，46岁。自述2022年10月下旬无诱因出现右侧腋窝疼痛不适，自检触及右侧腋窝硬块，无畏寒、发热、肢体活动障碍、皮肤溃烂、流脓等其他不适表现，故起初未就诊，后因疼痛加重难忍于2022年11月24日至广西柳钢医疗有限公司医院普通外科住院治疗。
入院查体：体温36℃，心率112次/分，呼吸20次/分，血压133/92 mmHg。精神状态好。右侧腋窝触及一肿物，大小约6 cm×6 cm，边界清晰，局部皮肤温度稍高，无明显波动感，局部触痛，皮肤潮红，无溃烂、渗液，其余无明显异常。
实验室检查结果如下。血常规：白细胞计数（WBC）11.98×10 9 /L ↑［参考值（3.5~9.5）×10 9 /L］、中性粒细胞计数（NEUT）8.65×10 9 /L ↑［参考值（1.8~6.3）×10 9 /L］、单核细胞计数（MONO）1.30×10 9 /L ↑［参考值（0.1~0.6）×10 9 /L］。C反应蛋白测定（CRP）67.00 mg/L ↑（参考值0~10.0 mg/L）。血糖（随机）：葡萄糖22.09 mmol/L ↑（参考值3.9~7.8 mmol/L）。尿常规：酮体（+）↑、葡萄糖（++++）↑。
肿瘤标志物七项：血清铁蛋白453.00 ng/mL ↑（参考值0~400 ng/mL）、糖类抗原15-3（CA15-3）38.49 U/mL ↑（参考值0~25 U/mL）。血脂四项：甘油三酯9.59 mmol/L ↑、高密度脂蛋白胆固醇0.69 mmol/L↑。肾功能四项、心肌酶五项、肝功能十项、输血前四项、凝血四项无明显异常。
影像学检查结果如下。彩色B超（图5.1）扫描见右侧腋窝皮下混合回声包块（上下径约81 mm，左右径约37 mm，前后径约50 mm，距离体表约9 mm，边界欠清晰，形态欠规则，其内可见无回声及等回声），考虑右侧腋窝炎性改变（脓肿形成可能）；右侧腋窝皮下实质性低回声结节（大小约19 mm×10 mm），考虑淋巴结肿大声像。
CT扫描显示右侧腋窝见团块状稍低密度影，周围脂肪间隙模糊，较大层面范围约69 mm×44 mm，CT值约17 HU，考虑感染性病变伴脓肿形成可能（图5.2）。
图5.1 右侧腋窝脓肿B超影像
图5.2 右侧腋窝脓肿CT影像
初步诊断：①右侧腋窝脓肿；②右侧腋窝淋巴结炎；③2型糖尿病。
诊疗经过：鉴于软组织感染致病菌常是以革兰氏阳性菌及厌氧菌为主的多种混合感染，且患者合并糖尿病，入院时予以胰岛素降糖、头孢呋辛钠1.5 g+甲硝唑0.5 g q8h静滴抗感染对症治疗。2022年11月25日，急诊行右侧腋窝脓肿切开引流术，术中有浓白色脓液流出，量约100 mL，留取脓液送细菌涂片+培养。术后患者疼痛感虽明显减轻，但治疗数日创面仍有明显红肿，脓性渗出，腋窝硬肿范围未见缩小。
检验科收到脓液标本后，直接涂片革兰、抗酸染色，显微镜观察找到革兰氏阴性杆菌，未找到抗酸杆菌。2022年11月29日，脓液培养质谱鉴定结果：类鼻疽伯克霍尔德菌，药敏结果提示对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、复方磺胺甲
唑、环丙沙星、左氧氟沙星等抗菌药物敏感。根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南（第48版）》推荐治疗类鼻疽伯克霍尔德菌的首选方案，结合患者的感染情况较轻，故推荐临床使用头孢他啶进行至少2周的抗感染治疗。
后续治疗和转归情况如下。
2022年11月30日起，予以头孢他啶3 g q12h抗感染方案治疗，患者伤口红肿逐渐消退，脓性渗液减少，创面逐步收敛愈合。
2022年12月5日，再取创面分泌物行细菌病原学检查，12月7日，回报仍培养出类鼻疽伯克霍尔德菌。经临床药学室会诊，12月12日起，调整用药方案为头孢他啶3 g q8h，维持抗感染及创面换药治疗，12月22日，患者创面基本愈合。住院期间检测患者体温正常，予以出院，嘱院外定期随诊，继续服用复方磺胺甲
唑4片q12h，随诊6个月。如有不适，及时复诊。
出院诊断：①类鼻疽（脓肿型）；②右侧腋窝脓肿；③右侧腋窝淋巴结炎；④2型糖尿病、糖尿病酮症；⑤高甘油三酯血症；⑥低钾血症。
患者出院后遵医嘱，血糖控制佳，复诊时伤口愈合良好。
本病例为我院发现的首例类鼻疽病例，亦为柳州市报告的为数不多的类鼻疽病例之一。类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的人类与动物的共患疾病，主要见于热带地区，流行于东南亚地区，人群普遍易感，我国的类鼻疽病例主要集中分布在海南、广东和广西等南部地区。该患者否认有异地旅居史，但长居广西，职业为出租车司机，有接触其他类鼻疽携带者的可能性，不过也不排除接触被病原菌污染的土壤和污水从而感染致病的可能。患者为血糖未控制的糖尿病患者，属于免疫力低下的易感人群，符合该病的流行病学特点。
2022年11月25日，检验科微生物室收到患者的脓液标本后，在生物安全柜内进行标本处理，标本接种于哥伦比亚血平板、麦康凯琼脂平板、巧克力平板，放置于35℃空气、5%CO 2 环境下分别培养。脓液涂片革兰氏染色找到革兰氏阴性杆菌（图5.3）。2022年11月26日，哥伦比亚血平板和麦康凯琼脂平板上有细小的菌落生长，继续过夜培养，48 h后哥伦比亚血平板上可见中等大小、灰白色、不透明、凸起、边缘平坦、中央厚实不规则褶皱的菌落（图5.4），似“车轮胎样”菌落。麦康凯琼脂平板上生长菌落为干燥、粉红色的菌落（图5.5）。菌落涂片革兰氏染色为革兰阴性杆菌，葡萄糖氧化发酵实验为非发酵型，氧化酶和触酶实验均为阳性。2022年11月28日，我室VITEK 2全自动微生物分析仪GN卡鉴定为类鼻疽伯克霍尔德菌，2022年11月29日，MALDI-TOF-MS鉴定结果为类鼻疽伯克霍尔德菌。
图5.3 标本直接涂片革兰氏染色（×1000）
图5.4 哥伦比亚血平板35℃培养48h菌落形态
图5.5 麦康凯琼脂平板35℃培养48h菌落形态
考虑类鼻疽伯克霍尔德菌为高致病性菌，立即电话联系普通外科主管医生，告知该患者脓液培养出类鼻疽伯克霍尔德菌。该菌为潜在的生物恐怖细菌，可以通过接触和气溶胶传播，建议立即对患者进行接触和呼吸道隔离，并进行传染病报卡。同时通知感控科指导临床科室做好环境、物表的清洁消毒工作及对医护人员和家属进行防控措施的宣讲，避免交叉感染。
药敏结果提示，类鼻疽伯克霍尔德菌对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、复方磺胺甲
唑、环丙沙星、左氧氟沙星等抗菌药物敏感，再次电话与主管医生沟通，得知患者正在使用的抗菌药物为头孢呋辛+甲硝唑，疗效不佳，为了有效地控制感染，实验室结合《热病：桑福德抗微生物治疗指南（第48版）》推荐以及患者的感染情况，推荐临床使用头孢他啶进行至少2周的抗感染治疗，待患者病情稳定好转后建议再换口服复方磺胺甲
唑片+多西环素根除治疗3个月以上。主管医生认同治疗方案并将头孢呋辛改为头孢他啶进行抗感染治疗。
类鼻疽属于地方性传染病，具有分布广、潜伏性强、致病性强、诊断难、治疗难等特点。人们主要通过接触污染的水和土壤，经由破损的皮肤等途径感染，临床表现多种多样，可呈急性爆发性感染，亦可为慢性化脓性感染，感染可涉及全身任何器官及组织，受累的脏器包括肺、肝、脾、肾、关节、血液及中枢神经系统。
类鼻疽伯克霍尔德菌对大多数抗菌药物具有天然固有的耐药性，包括青霉素、氨苄西林、第一代和第二代头孢菌素、氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、链霉素和多黏菌素。
类鼻疽临床表现变化无常，潜伏期少则2~3日，多则数年，起病可急可缓，因此，常较难第一时间诊断。该病例临床表现并不特异，与一般软组织感染表现无异，如未及时送检细菌培养可能导致漏诊或者误诊，也可能为病情迁延反复或急性进展恶化埋下伏笔。而除了根据细菌培养结果精准选择抗菌药物，能及时将脓肿切开引流也是快速控制感染、有效治疗的关键。
随着医疗技术水平的提高，类鼻疽伯克霍尔德菌引起人们感染的报道越来越多，其存在和潜在危害也越来越受到重视。微生物检验医师积极参与本案例的诊疗经过，从标本处理、病原菌的鉴定、药敏结果解读到用药推荐，多方面与临床医生沟通和交流，为患者疾病的诊断和治疗提供了及时、准确的病原学依据。通过本案例，对类鼻疽的临床特点、实验室检查、疾病诊断和治疗加深了印象，为类鼻疽疾病的诊疗积累了经验。
类鼻疽伯克霍尔德菌感染病例比较少见，其临床表现多样，包括亚临床感染、局部脓肿、重症肺炎和急性败血症，基层临床医师对其认识有待提高。正确的诊断及治疗有赖于准确的病原学结果。该鼻疽病例为我院收治的首例病例，初始常规抗菌药物（头孢呋辛钠+甲硝唑）治疗效果不佳，后根据药敏结果，改用头孢他啶抗感染治疗，患者的病情逐渐好转并顺利出院。在临床工作中，临床医师要提高对不同病原菌的认知，微生物检验医师要警惕不典型菌的培养，以便能迅速做出正确的诊断，提供准确的治疗方案。
［1］ 方静，方瑶. 类鼻疽的研究进展及诊疗现状［J］.微生物与感染，2013，8（2）：115-118.
［2］ 戴维·吉尔伯特，亨利·钱伯斯，迈克尔·萨格，等。热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第53版）［M］. 北京：中国协和医科大学出版社，2019.
［3］ WIERSINGA W J，CURRIE B J，PEACOCK S J. Melioidosis［J］. The New England Journal of Medicine，2012，367（11）：1035-1044.