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作者： 曹慧军 1 ，余漪漪 2 （贵州医科大学附属医院，1临床检验中心；2儿科呼吸）
点评专家： 余芳（贵州医科大学附属医院）
布鲁氏杆菌是重要的人畜共患病原菌。在畜牧业发达的地区，尤其是与牛羊接触密切的人群有较高的发病率。它的传播途径主要是接触传播，也可通过消化道、空气等传播。布鲁氏杆菌可导致不同系统感染，临床症状多样，诊断较为困难。临床流行病学接触史对诊断非常关键，但有时由于患者症状不典型，容易忽视。病原学诊断是金标准，但布鲁氏杆菌培养较为困难，规范送检微生物培养标本，且延长培养时间可提高检出率。
患者，男，10岁，因“右髋疼痛7天”入院。
现病史：患者父亲诉7天前患儿无明显诱因出现右髋疼痛，为胀痛。外院骨盆、髋关节核磁共振提示骶髂关节炎，右侧髂腰肌局部水肿，左侧股骨头，股骨颈局部骨髓水肿。期间未进行特殊治疗。为进一步诊断，遂就诊于我院儿科。入院查体：体温36.7℃，心率90次/分，呼吸23次/分，血压90/50 mmHg。
既往体健，否认传染病史、药物过敏史、手术外伤史，无家族遗传病史。
专科查体：双下肢等长，右侧髋关节屈曲，外展，内外旋活动障碍伴明显疼痛，见外侧一不规则瘀斑，约5 cm×10 cm大小，扪及胀痛，皮温不高。左下肢查体无异常。触诊肝脾肿大。
实验室检查：白细胞计数（WBC）4.46×10 9 /L，中性粒细胞百分比（NEUT%）47.1%，血红蛋白（Hb）113 g/L；肝肾功能大致正常；C反应蛋白（CRP）7.98 mg/L，红细胞沉降率（ESR）25 mm/h，降钙素原（PCT）0.08 ng/mL。自身免疫性疾病相关检测：抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，类风湿因子20.30 IU/mL，抗链球菌溶血素O 36.7 IU/mL，人类白细胞抗原B27阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，抗核抗体阴性；传染病三项、乙肝相关均为阴性。结核感染T细胞检测阴性，肺炎支原体抗体阴性，EB病毒核抗体和衣壳抗体IgG阳性、衣壳抗体IgM 阴性；巨细胞病毒IgM抗体（CMV-IgM）阴性。血培养：培养5天，无细菌生长。
影像学检查：下肢及骶髂关节核磁共振提示左侧股骨粗隆，右侧股骨头结节状异常强化灶，右侧骶髂关节及臀部软组织异常强化，考虑炎性改变，如图4.1所示。浅部彩超显示右侧腰臀部皮下组织水肿声像。
图4.1 骶髂关节核磁共振（异常部位如箭头所示）
入院初步诊断：
右髋疼痛原因：幼年特发性关节炎？髋关节感染？病毒性关节炎？细菌性关节炎？
关节炎的鉴别诊断：关节炎疾病种类较多，根据病因可分为创伤性关节炎、感染性关节炎、迟行性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性和类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎等。这类疾病症状并无特异性，根据病史和检查找出关节炎的原因是诊断的关键。
进一步计划检查：完善患者流行病学接触资料，完善血培养检查、关节穿刺液细菌培养等病原学检查。
在诊疗的过程，再次详细追问患者接触史，发现患者父亲长期饲养羊，因此，再次送检血培养，并要求如果5天培养为阴性，则延长培养。这次血培养3天即报阳，血涂片初步可见细小革兰氏阴性杆菌，呈细砂样，疑似布鲁氏杆菌，如图4.2所示。实验室电话报危急值，革兰氏阴性杆菌，同时追问是否有牛羊接触史，如有则高度怀疑布鲁氏杆菌。
培养1天，可见细小菌落，质谱鉴定为布鲁氏杆菌属。
最后诊断为布鲁氏杆菌感染，反应性关节炎（布鲁氏杆菌）。建议患者到传染病医院进行规范抗布鲁氏杆菌治疗。
图4.2 血培养阳性培养物革兰氏染色，菌体呈细砂样（如箭头所示油镜×1000）
本案例患者由于一开始并未找到关节炎的原因，我们考虑幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）可能。JIA是一种小儿时期比较常见的关节炎，以持续的关节炎为特征，持续时间>6周。特发性的意思是我们并不知道这种病的原因，需排除已知原因，如感染、风湿性关节炎等。幼年是指症状出现的年龄<16岁。该患者为10岁，存在关节疼痛肿胀和活动受限，自身免疫抗体均为阴性，感染性指标不高或为阴性，血培养阴性。EB病毒核抗体和衣壳抗体IgG阳性，衣壳抗体IgM 阴性，患者可能既往EB病毒感染，而EB病毒感染和幼年特发性关节炎有一定关系，另有EB病毒相关平滑肌肿瘤且以关节炎首发病的报道。因此，结合文献报道及临床症状，幼年特发性关节炎确实不能除外。由于该疾病属于排除诊断，需要进一步排除其他导致关节炎的原因才能诊断。而EB病毒相关平滑肌肿瘤需通过病理检测排除。最后血培养检出布鲁菌，解释了该患者“不明原因”关节炎的真正原因。
本案例患者关节疼痛明显，影像学检测显示关节炎性病变，炎性指标有CRP、ESR增高，疑似髋关节感染，找出病原菌是关键。感染性关节炎常见的疾病菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、布鲁菌等。虽然该患者开始双瓶血培养为阴性，但并不能排除特殊难培养病原菌，如结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌、支原体等。结合患者有羊接触史，布鲁氏杆菌感染需重点考虑。由于布鲁氏杆菌较难培养，规范送检血培养并延长培养可提高阳性率，最后，实验室培养出布鲁氏杆菌，为患者的诊断提供了重要的信息。
幼年特发性关节炎是儿童常发病，但诊断需严格排除其他原因导致的关节炎，如感染性关节炎、风湿性和类风湿性关节炎。本案例患者虽然做了全面的自身免疫抗体检测，免疫性关节炎可以基本排除，但是针对感染性关节炎检测手段尚不充足（仅采集一套血培养和结核感染T细胞检测），仍需进一步规范血培养送检，适当的情况下，需穿刺关节脓肿部做病原学检测。
关节炎，切勿忘记布鲁菌，牛羊接触牢记心。贵州地区是牛羊放牧发达地区，布鲁氏杆菌感染较多。布鲁氏杆菌感染症状多样，常见的有发热、乏力、多汗、关节疼痛、淋巴结肿大、脾肿大、肝肿大、生殖系统损伤、神经系统损伤、呼吸系统感染等。该患者仅为关节疼痛、肝脾肿大，无其他阳性体征，极易漏诊，忽略布鲁氏杆菌感染可能。这提示我们在以后的诊疗中，即使阳性体征不多，仍需考虑布鲁氏杆菌的可能，并详细追问患者接触史。
血培养是感染性疾病诊断的金标准。对于怀疑布鲁氏杆菌感染患者，多次血培养，延长血培养非常关键，规范送检对检出的阳性率影响较大。已有大量研究显示，增加血培养送检套数可提高检出阳性率。
布鲁氏杆菌可导致多系统感染，其中布鲁氏杆菌性关节炎是常见的感染类型。关节炎是一类异质性较高的疾病，根据不同致病原因分类较多，其中布鲁氏杆菌导致的关节炎占比较少，症状、影像学缺乏特异性而易被误诊为其他类别的关节炎。对于原因不明的关节炎，需警惕布鲁氏杆菌关节炎的可能，其诊断要点包括：
（1）是否存在其他布鲁氏杆菌常见的临床症状，如发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等。
（2）是否有牛羊直接或间接接触史。
（3）是否规范送检血培养，并延长培养至28天。
（4）布鲁氏杆菌病原学血清检测和分子诊断试验是否有阳性发现。
由于本案例患者最初阳性检测指标较少，给临床明确诊断带来极大的挑战。EB病毒IgG抗体阳性提示曾经感染，因此，考虑幼年特发性关节炎以及EB病毒相关平滑肌肿瘤的可能，但经进一步检测并不能明确诊断。再次送检血培养报阳，并检出布鲁氏杆菌，诊断明确，起到一锤定音的效果。由此可见，对于某些特殊微生物感染，仅单次单套送检可能还不能排除，结合临床信息多次送检能提升检出率。同时，积极的临床沟通能促进检验与临床的有效结合进而提升诊疗效率。对于本案例而言，临床微生物检验对患者的诊断非常关键。
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