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作者： 张静 1 ，曹琳 2 （南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏省中医药研究院，1 检验科；2 内分泌科）
点评专家： 刘超 1 ，汪俊军 2 （1 南京中医药大学附属中西医结合医院；2 南京大学附属金陵医院）
化学发光法检测是目前临床实验室甲状腺功能检测的首选方法。然而，其检测过程存在多种不同类型的干扰，可引起结果差异，进而导致临床决策错误。现就本院诊治的一例罕见抗钌复合物抗体干扰导致的甲状腺功能异常的病例进行报道。
患者，女，31 岁，分娩 2 年余。曾在 2019 年 4 月 17 日孕早期于外院检查甲状腺功能，结果显示：游离甲状腺素（FT4）及游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）显著降低，促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）数值不详，无明显自觉不适，未予以治疗。2019 年 4 月，外院复查甲状腺功能，结果均在正常范围。2019 年 12 月，孕晚期至外院复查甲状腺功能，再次提示FT3、FT4 显著降低，余正常，外院予以左甲状腺素钠片（优甲乐）25 μg qd，口服治疗，但用药后FT4 仍持续较低，剂量逐渐加至 100 μg qd口服，直至分娩。
2021 年 5 月至我院内分泌科复查甲状腺功能仍提示FT3、FT4 显著降低，余正常。予以完善垂体MRI平扫+增强提示：垂体前后叶交界处异常信号，考虑Rathke裂囊肿。甲状腺彩超提示：甲状腺回声稍增粗；两侧颈部淋巴结呈反应性改变。颈部CT平扫+增强提示：双侧甲状腺弥漫性病变。
患者于 2021 年 11 月在外院检查意外发现血清降钙素（calcitonin，CT）升高，达107 pg/mL（参考值 0~6.4 pg/mL），同月于我院门诊复查CT高达 439.30 pg/mL。两次结果均显著升高。为进一步系统诊治，患者于 2021 年 12 月 13 日收治于我院内分泌科。既往史、个人史、过敏史均无特殊。否认甲状腺疾病家族遗传病史。
入院后检查：①体格检查均无异常，甲状腺未见肿大。②三大常规及生化检查：未见明显异常。③内分泌激素检查：促肾上腺皮质激素、皮质醇及甲状旁腺素结果均正常，甲状腺功能全套结果显示FT3、FT4 仍显著降低，CT 341.40 pg/mL。④物理检查：心电图、胸部CT、腹部及心脏彩超均未见异常。⑤病理及分子学检查：甲状腺细针穿刺涂片未见恶性细胞，甲状腺肿瘤多基因检测未见异常。⑥诊断结果及随访情况：结合患者病史、临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功能异常、高降钙素血症。
后续随访，2022 年 1 月于我院门诊复查甲状腺功能，仍提示FT3、FT4 显著降低，余正常，CT水平仍高达 363.90 pg/mL。2019—2022 年外院及我院异常甲状腺功能结果见表 1.1，2019 年 4 月甲状腺功能检查结果见表 1.2。
表 1.1 2019—2022 年患者甲状腺功能检测结果汇总表（A检测系统）
注：/表示结果不详。A检测系统发光底物为三联吡啶钌。
表 1.2 2019 年 4 月甲状腺功能检测结果（B检测系统）
注：B检测系统发光底物为 1，2-二氧环乙烷衍生物（AMPPD）。
本例患者在孕早期常规检查甲状腺功能时提示异常，后在孕中晚期及产后多家医院复查甲状腺功能均提示异常，表现为T3、T4 正常，而FT3、FT4 极度降低，TSH并未负反馈性升高，甲状腺自身抗体均阴性，甲状腺超声及穿刺检查未见异常，排除了原发性甲状腺功能减退。垂体磁共振检查以及其他垂体—靶腺激素测定也排除了垂体性或下丘脑甲状腺功能减退，且患者无甲状腺疾病家族史，无相关甲状腺手术、放疗病史，无特殊用药史，也无乏力、怕冷、记忆力减退、便秘、水肿等甲状腺功能减退症的临床表现，而在经过临床医师给予补充左甲状腺素钠片（优甲乐）且最高剂量达 100 μg后，患者的FT3 和FT4 并未得到纠正，始终低于检测值下限。当患者产后自行停用优甲乐后仍无明显不适，我们考虑该患者的病史、临床表现、对药物治疗的反应性均和实验室检查不符，初步推测实验室结果可能存在干扰。
接到临床对检测结果的质疑后，检验科专业负责人组织科室专家团队对患者历次数据进行了认真分析，发现数据的极度异常主要体现在FT3、FT4 及CT 3 个项目。回顾患者 2 年多来在包括我院的 5 家医院（本院及外院 1—4）进行过的FT3、FT4 检测结果，其中 4 个实验室数据结果较为一致，基本可以排除分析中的检测错误，但均与外院 4 的结果截然不同，这一现象引起了大家的注意。进一步调查发现，我院与外院（1—3）4个实验室全部使用A检测系统，而外院 4 使用了B检测系统，二者发光底物不同（具体见表 1.1 及表 1.2 注），患者血清中是否存在针对A检测系统未知的特定干扰？由于FT3、FT4 检测不能稀释，不能通过稀释法验证这两个项目线性来判断，因此，我们决定通过观察基于不同原理的检测系统的检测结果来验证样本中是否存在针对A检测系统的特定干扰。经知情同意后，工作人员分别采用与A、B检测系统不同标志物的C检测系统进行FT3、FT4 检测和D检测系统进行CT检测（C、D检测系统的发光底物见表 1.3注），数据见表 1.3。
表 1.3 FT3、FT4 及CT验证结果
注：C检测系统发光底物为鲁米诺；D检测系统发光底物为异鲁米诺。
与A检测系统采用不同发光底物的C、D检测系统结果均显示，该患者FT3、FT4及CT浓度处于正常水平，这进一步证实了我们的猜想：该患者体内可能存在针对A检测系统的特异性干扰。为进一步鉴定该特异性干扰的具体性质，工作人员将剩余血清送至A检测系统生产厂家国内实验室进行干扰物分析，最终证实该患者体内存在针对A检测系统发光标志物的抗钌复合物抗体。
该干扰不但使采用竞争法检测的FT3、FT4 结果偏低，而且使采用夹心法检测的CT结果显著偏高。其干扰原理为：抗钌复合物抗体与钌复合物结合，再结合在生物素化的检测FT3 和FT4 的抗体上，最终与亲和素包被的聚苯乙烯磁珠相连接。通过抗钌复合物抗体的桥接，最终的检测产物上连接了更多的钌标志物，从而产生比正常情况更多的光量子计数。对于采用竞争法检测的FT3 和FT4，更多的光量子计数会导致呈现浓度值更低。因此，此时FT3 和FT4 测定结果假性偏低，而对于采用夹心法检测的CT结果则相反，出现假性升高，如图 1.1 所示。
图 1.1 抗钌复合物检测干扰FT3、FT4 的原理
至此，拨云见日，患者得到结果正常的诊断，几年的焦虑随之而解。
目前，检验科常采用化学发光法检测甲状腺功能。据文献报道，该方法可能存在6种干扰测定的类型，包括嗜异性抗体、生物素、抗链霉亲和素抗体、巨促甲状腺激素、甲状腺激素自身抗体以及抗钌复合物抗体。其中，抗钌复合物抗体干扰发生率很低（<1%），并且对FT3、FT4 的影响有不同的报道，而对T4 或T3 的影响鲜有报道。6 种干扰测定对结果的影响见表 1.4。
表 1.4 抗钌复合物抗体引起甲状腺功能检测结果异常情况汇总
注：↑表示假性升高，↓表示假性降低，—表示正常范围。
本案例患者的诊治经过给临床医师的启示是，当临床表现与实验室检查不符时需及早考虑检验干扰物的存在，减少误诊和过度诊疗，避免产生不良的临床后果。同时需要及时完善患者的临床病史资料，患者是否存在近期免疫接种、输血、自身免疫性疾病、单克隆治疗或与宠物接触等经历。本案例中，钌作为铂族金属的一员，在汽车制造领域广泛使用，而文中的宝妈为某汽车销售公司文员，她体内产生的抗钌复合物抗体是否与职业暴露有关需进一步研究。
抗钌复合物抗体检测是一种针对特定检测系统标志物的特异性干扰因子，临床发生率极低，常不为专业人员所知。其干扰原因复杂，对FT3 和FT4 产生不同影响的原因可能与干扰因子的浓度有关。相对于FT3 和FT4，T3 和T4 检测结果未见明显影响的原因尚不清楚，推测可能与人体内T3 和T4 远高于前两者有关。在长达 2 年多的时间里，该患者的既往多次检测（包括在我院的检测）均出现异常结果，其明显异常的结果在报告审核过程中没有得到工作人员的足够重视，给患者带来了较大的身心影响。检验工作者应关注包含分析中的全过程，对于不能解释的结果，应通过阅读文献，及时与临床医生交流，必要时进行验证，积极查找原因，避免发出不正确的报告单。
本案例是一例因为患者体内存在罕见抗钌复合物抗体而导致结果受到干扰，引起误诊、误治的典型案例，对临床医生的诊疗思维具有极大的启发和促进。当患者的体征以及各项检查与检测结果的提示不一致时，首先要排除检验结果受干扰带来的结果错误，以避免不必要的检查和治疗，给患者带来经济上和心理上的负担。
当患者实验室检测结果与临床表现不一致时，检验工作者应对分析中的全过程进行分析、查找原因，如仍不能解释结果的异常，应积极查阅文献，积极发现潜在的影响因素，包括药物使用、饮食、环境等可能因素，分别进行验证，确认影响因素，确保发出正确的报告单。本案例中，检验科工作人员接收到临床质疑后，由易到难、抽丝剥茧地进行了认真分析，最终找到了导致干扰的“罪魁祸首”，这一实践过程对日常检验工作有较强的指导意义。
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