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作者： 石娇，卢迪（成都医学院第一附属医院）
点评专家： 许颖（成都医学院第一附属医院）
甲状腺疾病是内分泌系统最常见的疾病之一，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺结节等。其诊断依据临床症状、甲状腺超声检查、甲状腺核素检查、甲状腺细针穿刺和细胞学检查、影像学检查以及临床实验室相关指标等。实验室甲状腺检测指标有血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、血清甲状腺激素（thyroxine，T4）、血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲状腺自身抗体、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、降钙素（calcitonin，CT）和尿碘等。当出现与临床症状不符的甲状腺相关检测结果时，应从多方面查找原因，从而为临床提供准确无误的检测结果。
患者，女，72 岁。因“头痛 2 年余，加重 4 天”于 2023 年 2 月 15 日入院。既往有高血压、糖尿病、心脏起搏器置入病史。查体：体温 36.2 ℃，心率 100 次/分，呼吸19 次/分，血压 187/93 mmHg。辅助检查：甲状腺及颈前区淋巴结彩色超声检查提示甲状腺双侧叶多发实性结节，TI-RADS 3 类。甲状腺功能检查显示总三碘甲状腺原氨酸（TT3）3.19 nmol/L，总四碘甲状腺原氨酸（TT4）245.65 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.04 pmol/L，结果均高于正常值。几天后复查甲状腺功能显示：T3 2.46 nmol/L，T4 207.82 nmol/L，FT3 9.42 pmol/L，结果均高于正常值。根据临床症状及辅助检查结果考虑，是否为垂体促甲状腺激素腺瘤、甲状腺激素抵抗综合征、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症或实验室误差。因患者有心脏起搏器置入病史，暂不考虑颅脑MRI检查。遂联系检验科，重新复核标本并做抗干扰实验。检验科接到临床沟通电话后，启动相应措施，最后经排查是一例由于检测方法学缺陷而导致的总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总四碘甲状腺原氨酸（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）假性升高，临床诊断为甲状腺结节。
该患者入院后两次甲状腺功能分别提示：TT3、TT4、FT3 均增高。患者无怕热、多汗、消瘦等高代谢症状，无宠物饲养史。该患者甲状腺功能特点为TT3、TT4、FT3升高，而血清TSH正常，不能除外体内异嗜性抗体产生对检测结果的影响或垂体罕见TSH瘤可能。因患者有心脏起搏器置入病史，不能完善垂体鞍区增强MRI检查，遂建议检验科进行不同仪器、不同试剂比对。
（1）查看实验室近期室内质控，检测项目均在控。核查样本状态和检查当天仪器、试剂等情况，同时对 2022 年 2 月 16 日和 2022 年 2 月 21 日两个时间点的送检样本再次复查，结果如表 10.1 所示。根据表 10.1 结果，确保本实验室结果无误。
表 10.1 本实验室对两次标本的比对结果
（2）将 2022 年 2 月 21 日的待测样本外送至其他两家临床实验室进行不同仪器、不同试剂厂家比对，比对结果如表 10.2 所示。由表可知，本实验室与其他两家实验室结果存在差异，对结果进行分析考虑血液样本或本实验室检测系统是否存在干扰物质影响，遂进行相关干扰物质排除实验。
表 10.2 不同实验室、不同方法学的比对结果
续表
（3）采用阻断剂查找导致标本假性升高结果的原因。采用各类阻断剂处理待测样本后再次检测。加入阻断剂后可排除基质干扰、异嗜性抗体干扰和碱性磷酸酶干扰等。最后发现，使用经碱性磷酸酶相关物质阻断剂处理后的待测样本，检测结果均在参考范围内，与外院检测结果相符；使用其他阻断剂的待测样本结果变化不大。采用碱性磷酸酶阻断剂结果出现偏差的可能原因与试剂方法学有关，本实验室选用的TT3、TT4、FT3检测试剂采用的是标记物是碱性磷酸酶，当待测样本中有碱性磷酸酶相关干扰物时，其会桥联在包被的微粒子和碱性磷酸酶标记抗体（或抗原）复合物上，导致在碱性情况下对应底物去磷酸化后发光值变化，而出现检查结果的假性升高。
因此，结合以上分析，该待测样本甲状腺功能检测结果均在参考区间内。
在临床诊疗过程中，出现TT3、TT4 升高或FT3、FT4 升高，而血清TSH水平正常时，多考虑是否为垂体促甲状腺激素腺瘤、甲状腺激素抵抗综合征、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症或者实验室误差。当检测结果与临床表现或辅助检查不相符时，应首先排查是否为其他影响因素或者检测误差。甲状腺激素检测常见的影响因素有生理因素、药物影响、其他疾病和干扰因素。干扰因素包括标本的采集和处理、检测方法、干扰物质等。
临床实验室甲状腺相关指标检测方法学包括电化学发光法、化学发光法、放射免疫吸附法等。甲状腺功能指标的免疫标记法测定结果受到多种因素的影响，常见的干扰因素有异嗜性抗体、巨TSH、甲状腺自身抗体、检测平台标记物干扰（如生物素、抗链霉素亲和素抗体、抗钌抗体、碱性磷酸酶）等。
（1）人类异嗜性抗体来源途径广泛，直接接触宠物或实验室动物小鼠是人体内异嗜性抗体产生最常见的原因，通常 3％~15％的健康人群中可检出异嗜性抗体，长期饲养动物以及接受单克隆抗体或单克隆抗体偶联的生物制剂治疗者体内检测率可达 80％。异嗜性抗体干扰可采取的措施有连续血清稀释法、抗体阻断剂、非免疫动物血清封闭或聚乙二醇沉淀，也可改用竞争性免疫试剂盒复测等。
（2）巨TSH是由TSH单体与抗TSH抗体组成的巨大复合体，在血液循环中聚集，导致TSH测定结果假性升高。巨TSH干扰可采取凝胶过滤色谱仪检测或聚乙二醇沉淀法。
（3）甲状腺自身抗体是一种多克隆的自身反应性抗体，在自身免疫性疾病的患者中存在，对一步法免疫检测试剂盒造成干扰。甲状腺自身抗体干扰可采取更换检测方法学或使用金标准平衡透析-质谱法。
（4）生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体会干扰以生物素-链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒，过量的生物素会从链霉亲和素蛋白包被的微粒中置换生物素化的抗体-抗原复合物，导致结果偏差。碱性磷酸酶会干扰以碱性磷酸酶为标记物的检测平台。可以采取更换其他标记物检测平台或凝胶过滤色谱仪检测或液相色谱-串联质谱法测定。
因此，准确识别并排除相关因素的干扰以保证检测结果的准确性，对支持临床准确诊断、指导治疗和评估疗效等有着重要作用。
当怀疑甲状腺激素功能指标的检查结果受到干扰时，首先应结合专业知识和患者病史、临床表现等，确认是否存在干扰，并排除年龄、性别、合并疾病（包括遗传）、药物治疗以及来自标本采集与保存等常见原因，进一步排除内源性物质干扰。临床上当检测结果与临床诊断不相符时，要及时联系检验科进行有效沟通，为疾病准确诊断提供依据，为患者提供科学、合理的医学决策。
甲状腺相关指标检测在甲状腺疾病的诊断中有着重要的意义。目前甲状腺相关指标检测的检验仪器和方法学种类较多，但缺乏标准化的检测物质，因此，作为临床检验师要识别检测指标的影响因素，正确认识各种检测方法的优缺点和干扰因素。当检测结果与临床诊断不相符时，要分析检测结果，探究异常指标的可能问题，并及时和临床医师有效沟通，为疾病的准确诊断提供依据。
甲状腺功能实验室检测是甲状腺疾病的重要诊断依据之一，其检测方法众多，使用的标记物质不同，会导致结果不一致。该案例体现了检验医师与临床医师沟通的重要性，虽未明确筛选出具体的干扰物质，但及时发现影响检测结果的干扰因素，为临床诊疗提供了可靠依据。
［1］葛均波，徐永健，王辰. 内科学［M］. 9 版. 北京：人民卫生出版社，2018.
［2］许波进，彭文芳，黄珊. 2022 版《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》解读［J］. 外科理论与实践，2023，28（6）：512-519.