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作者： 杜德财，张怡（昆明医科大学第二附属医院，核医学科）
点评专家： 杨雷（昆明医科大学第二附属医院）
促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）是一种主要由腺垂体嗜碱性细胞分泌的糖蛋白激素。在促甲状腺激素释放激素的作用下，可使腺垂体合成和释放TSH。TSH能促进甲状腺细胞增生，促进甲状腺合成和分泌甲状腺激素，甲状腺激素分泌增加后又能反馈抑制TSH的分泌。在体内受三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素和中枢神经系统的调节，TSH的释放呈脉冲式，表现为昼夜节律性变化，在睡眠后开始升高，凌晨 2—4 时最高，下午 6—8 时最低。TSH是临床上诊断甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的最灵敏指标，对病变部位诊断有辅助价值。TSH经促甲状腺激素受体（TSHR）及其偶联的Gs和Gq蛋白介导，全面促进甲状腺功能活动。
亚临床甲状腺功能减退症（简称“亚临床甲减”）是常见的内分泌疾病，本病多是由甲状腺腺体受损导致碘缺乏，其治疗方法主要是补充左旋甲状腺素。在儿童中的发病率约为 2%，传统的观点认为儿童亚临床甲减症并不特异，未得到临床重视，但如今发现该病对儿童危害很大，因此，儿童亚临床甲减的治疗目前尚存在争议。目前，身高体重不达标的亚临床甲减患儿就诊较多，发现因身材矮小来医院就诊的患儿表现为骨龄落后、血清促甲状腺激素水平增高而血清甲状腺激素水平正常。TSH与甲状腺激素的分泌直接相关且非常敏感，而甲状腺激素对儿童生长、神经系统发育至关重要，因此，TSH的检测被临床医生所重视。
本文将分享一例TSH升高的身材矮小患儿在两个进口检测平台间表现出差异性检查结果的案例，临床医生面对这样的结果会做出怎样的医疗决策？
患者，女，4 岁，双胞姐妹之一。主诉：2023 年 6 月 16 日因身材偏矮来我院就诊。
现病史：患儿家属诉 4 年前身高明显低于同年龄、性别儿童，出生时身长 45 cm，前3 年每年增长 10 cm，平素食量可，经一年增长 9 cm，每晚 10 点入睡。现身高 100 cm，体重 14.2 kg，骨龄 3.5~4 岁，其余无异常。既往史：无特殊。
个人史：患儿系剖宫产生，孕 37+4 周，出生体重 2180 g，混合喂养，智力发育与同龄儿童相符。
家族史：父亲身高 167 cm，母亲身高 155 cm。否认家族遗传病史，否认家族同类疾病史。
事件回顾：该住院患者于 2023 年 6 月 17 日采血送至我科检测甲状腺功能五项，TSH偏高。次日再次采血到本院另外一科室做甲状腺功能七项，TSH等指标全部正常，主管医生致电我科要求复查TSH，我科将样本找出复查，同时送检到另外的三甲医院相同平台检测，检测结果与我科结果无差别，遂告知医生情况并解释。20 日，家属再次分别采血送检至我科和本院另一科室，结果显示，我科检测出的TSH依然偏高，另外科室检测出的TSH仍是正常。
入院期间检测情况：25-羟维生素D正常，胰岛素样生长因子-1 正常。生长激素激发实验如下：生长激素 0 min，30 min，60 min，90 min，120 min分别为 0.42，5.88，7.99，4.88，6.99 ng/mL。
患者的甲状腺功能TSH检查结果如表 6.1 所示。
表 6.1 基于不同检测平台的TSH检查结果
目前临床上儿童亚临床甲减的药物治疗尚存在争议，短期随访发现儿童亚临床甲减的自然病程是逐渐趋于恢复正常的；不予药物干预并不会影响其正常的生长发育，但长期影响尚待观察。这样的病例处理方式往往因接诊医生和家属意愿不同而不同。患者因身材偏矮待查入院，入院后进行了多次甲状腺功能的测定，其中TSH在两个不同检测平台间的差异性较为明显，平台 1 检测的TSH始终偏高，平台 2 除 2013 年 17 日TSH偏高外，其余两次检测结果均为正常。因定性上存在差异性，与主管医生沟通时进行了必要的解释，医生表示认可，但更倾向于亚临床甲减的诊断，遂表示该患儿虽有生长激素不足的情况，但反复多次检测均显示TSH偏高，故办理出院，并对患儿使用 1/4 片左旋甲状腺素钠片干预 1 个月后再对生长激素不足的情况进行干预。
回顾此次事件，在实验过程中我科仪器状态、检测试剂、样本复核均未显示异常，室内质控在控，人员操作规范，结果复测前后一致，判断本实验室结果是准确可信的。而另外一个实验室也进行了相应的复测程序，结果与我科均存在定性差异。这种情况下是否有一个平台检测结果出了问题？因为此次TSH的检验为同一样本在两个不同平台的检测，而我科室始终提示患儿亚临床甲减的存在，而平台 2 提示正常的甲状腺功能。其中患儿甲状腺超声提示左侧叶胶质潴留性囊肿，甲状腺相关抗体未显示异常。TSH在两个平台间存在的这一定性差异本身是可以解释的，一方面，TSH在不同平台上是根据不同百分位数选取正常参考区间的，因而可能会出现定性上的偏差。另一方面，两个平台检测TSH的方法不一样。也正是这些原因导致了同一样本表现出的定性差异。而不同的定性可能面临不同的治疗方式，因此，给出准确的定性结果尤为重要。
亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）是基于实验室检查，被定义为总甲状腺激素或游离甲状腺激素（TT4 或FT4）在正常范围内，而促甲状腺激素轻至中度高于正常范围的一类疾病。在临床工作中，需结合病史特点、临床表现及辅助检查以明确病因。成人亚临床甲减除可见甲状腺肿大外，多无明显临床症状。而儿童亚临床甲减则可表现为体重增加、胆固醇水平升高、贫血、嗜睡、乏力或者精神认知发育迟缓，但这些临床特征常不典型，容易被忽视。
有研究显示，用甲状腺激素治疗前，亚临床甲减患儿的韦氏智力量表评分显著低于正常对照组，替代治疗后量表的 14 亚项中有 12 项显著改善，其中，分类、领悟、编码、知识、填图、言语量表总分和全量表总分分值增加幅度显著高于用安慰剂治疗组，提示甲状腺激素替代治疗对患儿的言语理解方面的改善有显著意义，但记忆不分心和知觉、组织方面改善不明显，考虑可能与损伤后不易恢复有关。国外亦有类似甲状腺激素替代治疗亚临床甲减可改善患儿的认知功能。
对于TSH浓度为 6~20 mU/L，因尚无足够证据推荐或反对治疗，需根据个体情况进行选择。总体而言，若亚临床甲减患儿存在以下任一情况：TSH水平>10 mU/L，存在甲状腺肿大或结节性甲状腺肿，有甲减相关症状或体征的持续性SCH，则提倡予以左旋甲状腺素片治疗。但是，无论治疗与否都需先与患儿家长仔细沟通，告知风险与潜在获益后再共同决定。
促甲状腺激素的影响因素较多，国内外使用的检测仪器也较多，各平台各有特点，但对于孕妇、儿童等特殊人群的甲状腺功能检测，保证检测结果的准确性尤为重要。此次的情况在日常检验工作中可能会经常碰到，对检验人而言很难说谁对谁错。但是对于临床医生而言，出于病人的利益考虑和临床决策的需要，这样的两个结论必须要分出“对错”，或许这也正是该医生反复多次同时在两个平台检测TSH的原因，因为不同的结论会导致医生给出不同的治疗方案。日常检验工作中，检验人员须从“人、机、料、法、环”等多个环节严格把控实验室质量，对于临床医生和家属有质疑的检验结果应做到及时沟通并做好必要的解释，同时根据不同检测平台分年龄段设置参考范围也极为必要。
本案例中，患儿因身材偏矮而入院，从患者的病情考虑，此时平台 1 亚临床甲减的诊断显然是恰当的，给予一定的干预可能会使患者受益，如果按照平台 2 的结论，那么该患者甲状腺功能正常，并不需要干预，可能会导致漏诊。检验工作中遇到的很多问题通常需要和临床医生解释说明，但更多时候临床医生需要的是一个结论，因此，也就不难解释为何该医生和家属要多次复测TSH。
通过对这次案例的回顾，进一步说明了检验人员主动与临床医生沟通的必要性，作为检验人员在报告审核时不要轻易放过任何一个有疑问的数据。
作为临床检验工作者，必须能够合理解读检验结果，能够结合临床来分析问题。特别是对于青少年生长发育过程中起重要作用的甲状腺功能，如TSH等指标，其结果的准确性对临床医师用药及今后孩子的生长发育起着至关重要的作用，务必做到精益求精，使检测结果准确地反映孩子甲状腺功能，用准确的结果指导临床用药，避免孩子输在发育的黄金期。
整个案例思路清晰、数据翔实、分析严谨，完美展示了临床医生对检验结果产生疑惑时的分析思路和临床沟通的能力与技巧，是实验工作严谨与细致的典范。
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