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作者： 马朦蒙 1 ，李金萍 2 （云南省昭通市第一人民医院，1 检验科；2 心内科）
点评专家： 陈启斌（云南省昭通市第一人民医院）
垂体促甲状腺激素腺瘤（thyrotropin-secreting pituitary adenoma，TSH-oma）是一种起源于垂体，可以分泌促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的肿瘤，占所有垂体腺瘤的 0.5%~3%。TSH-oma是甲状腺功能亢进症的罕见原因，它通过增加TSH的分泌刺激甲状腺激素的合成和分泌，以血清游离甲状腺激素（FT4、FT3）水平增高、血清TSH水平不被抑制并伴有不同程度甲状腺毒症表现和甲状腺肿为临床特征。
TSH-oma常被误诊为原发性甲亢，特别是Graves病，如同时误治进行甲状腺切除术或放射性碘治疗，反而会促使垂体TSH腺瘤增大。在临床工作中误诊、误治的情形时有发生，误诊会导致延误或不适当治疗，部分患者明确诊断时肿瘤巨大且呈侵袭性生长，为治疗带来巨大的挑战。
患者，男，58 岁，以“高血压，变异性心绞痛”入住我院心内科。主诉：胸闷、乏力 6 个月。查体：体温 37.1 ℃，心率 91 次/分，血压 167/91 mmHg，呼吸 20 次/分，BMI 20.18 kg/m 2 ；未见明显突眼，眼球各方向活动到位；甲状腺未触及肿大，质软，未闻及血管杂音；查体双手平举可见细震颤（表 5.1）。
表 5.1 患者的检查结果及就诊原因
其他病史：高血压病史 10 余年，收缩压最高达 180 mmHg，院外诊断“高血压 3 级”，自诉长期口服“非洛地平缓释片 5 mg qd；马来酸依拉普利 10 mg qd”，有效。近半月患者睡眠差，腹胀、消瘦 5 个月。2022 年 4 月 29 日就诊于某市中医院医学心理科门诊，诊断：应激性焦虑障碍、高尿酸血症、高血压病，给予口服“米氮平 15 mg，每日晚饭后；阿普唑仑 0.4 mg，每晚睡前；盐酸帕罗西汀 20 mg，每日早饭后；枸橼酸坦度螺酮10 mg，午饭、晚饭后”治疗，患者睡眠改善不明显。
查体：血压 150/80 mmHg，心率 86 次/分，神志清楚，慢性病容，全身皮肤温暖潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射灵敏，粗侧视力视野未见明显异常。
既往史：一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，无过敏史，无外伤史。2022 年 3 月于某医院住院行胃息肉氩离子凝固术和多发性结肠息肉氩离子凝固术及切除术。无输血史，无特殊病史。
该患者之前反复甲状腺功能异常，并未确诊，入院后完善相关检查，结果如下：促甲状腺激素 3.34 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.48 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）27.70 pmol/L，性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）81.3 nmol/L。
对比以前的甲状腺功能检查结果，显示甲状腺功能反复异常。由于患者有较长期的甲状腺功能亢进症状，那么到底是原发性甲状腺功能亢进症，还是继发性甲状腺功能亢进症？究竟是什么原因导致患者甲状腺功能反复异常？临床沟通后，建议做MRI垂体高分辨增强扫描，医生也采纳建议并加做了善宁敏感试验，结果如下：
（1）善宁敏感试验（-15 min、0 min、2 h、4 h、8 h、16 h、24 h、48 h、72 h），TSH值分别为：4.42，4.37，3.17，3.18，2.71，2.43，1.66，0.914，0.209，0.097 mU/L，FT4 值分别为：24.3，25.6，23.2，24.0，23.3，23.4，21.7，22.0，18.7，17.2 pmol/L，FT3值分别为：5.23（-15 min）、5.20（0 min）、4.25（24 h）、3.60（48 h）、2.76（72 h）pmol/L。患者善宁敏感试验显示，TSH抑制率为 97.8%、FT4 抑制率为 31.06%，提示对善宁敏感，继续给予善宁皮下注射治疗。
（2）MRI垂体高分辨增强扫描：鞍区小结节（垂体右侧见一等T1 等T2 信号弱强化结节，大小约 1.3 cm×1.1 cm×1.0 cm），多系垂体瘤，请结合临床及其他检查。
根据患者的就诊经历和相关实验室检查，患者主治医生初步考虑患者为：①继发性甲亢？②甲状腺激素不敏感综合征待排？诊断依据：患者FT4 升高，TSH不低，考虑继发性甲亢及TSH不敏感综合征。
鉴别诊断：
（1）继发性甲亢：患者有心慌、体重减轻，查体全身皮肤温暖潮湿、双手平举可见细震颤，静息心率偏快。考虑继发性甲亢可能，完善垂体增强MRI检查明确。
（2）甲状腺激素不敏感综合征，多是基因突变导致，有家族性遗传倾向；FT4 升高，TSH正常或者升高。该患者暂无甲状腺疾病家族史，建议直系亲属完善甲状腺功能检测，必要时行基因检测。
（3）高血压 3 级。
（4）消瘦？
结合实验室结果，请相关科室医生进行多学科MDT会诊。患者，男，58 岁，因“甲状腺功能异常 1 年，间断心慌 6 个月，腹胀、消瘦 5 个月”入院。患者院外多次检查，均出现FT4 升高，TSH正常或偏高。本次入院查FT4 升高，甲状腺核素显像：甲状腺摄碘功能稍增高。临床医生详细阅片：患者垂体右侧可见一直径约 1 cm大小占位性病变。结合患者FT4 升高、TSH正常或偏高，甲状腺摄碘功能增高，考虑垂体TSH腺瘤可能大，告知患者及家属有手术指征，但患者合并高血压，手术风险大，若患者及家属理解并愿意承担手术风险可考虑转神经外科进行手术治疗。治疗情况如下。
（1）入院后予以禁碘，非洛地平、马来酸依拉普利控制血压，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜，醋酸奥曲肽控制甲状腺功能，碳酸氢钠片碱化尿液，米氮平、阿普唑仑改善睡眠。
（2）全麻下行“鼻内镜鞍区占位病变切除术+窦修补术+脑脊液漏修补术”。术后复查甲状腺功能指标恢复正常。
垂体促甲状腺激素腺瘤是功能性垂体腺瘤的一种，是导致中枢性甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的主要原因。以血清游离甲状腺激素（FT4、FT3）水平增高、血清TSH水平不被抑制并伴有不同程度甲状腺毒症表现和甲状腺肿为临床特征。垂体TSH腺瘤罕见，占垂体腺瘤的 0.5%~3.0%，目前，国内外文献报道得较少。近年来，随着TSH检测技术敏感性的不断提高、磁共振（MRI）等影像技术的普遍使用，垂体TSH腺瘤的发现和诊断率明显提高。
患者的特征是FT4 和FT3 的循环水平增加，因此，有甲状腺功能亢进的体征和症状。这些患者多数有甲状腺功能亢进史，常被误诊为Graves病，而不恰当地进行甲状腺切除术或放射性碘治疗。相对于甲状腺激素的循环水平，甲状腺功能亢进症的临床特征相对温和，而不如预期显著。
（1）在TSH/生长激素混合瘤的情况下，肢端肥大症的体征和症状可能掩盖了甲状腺功能亢进症状。
（2）与原发性甲状腺功能亢进症患者观察到的情况相反，甲状腺激素过量对心脏（即心房颤动和/或心力衰竭）的有害影响较少。
（3）大多数患者出现单结节或多结节性甲状腺肿，甲状腺部分切除术后常易复发。而且，病例发展为毒性节性甲状腺肿非常少见。
（4）极少数病例报道了分化型甲状腺癌的存在。
（5）缺乏眼病或胫前黏液性水肿的表现，但有少数病例报告由于侵袭性垂体肿瘤引起的突眼或TSH-oma继发发生自身免疫性甲状腺炎的。
由于大多数垂体TSH腺瘤是大型侵袭性腺瘤，许多患者主要表现为肿瘤体积扩大的体征和症状（即视野缺损、视力丧失、头痛、部分或全部垂体功能减退）。
大多数垂体促甲状腺素腺瘤患者有较长期的甲状腺功能亢进症状，常被误诊为原发性甲状腺功能亢进症，约 1/3 患者曾接受过不恰当的甲状腺切除术或放射性碘消融治疗，而这可能与侵袭性大腺瘤的发展有关。作为一类罕见的垂体腺瘤，借助灵敏的实验室分析和影像学检查，TSH-oma早期诊断成为可能。实验室检查以“中枢性甲亢”特征为著，影像学多数可见鞍区占位。此外，异位TSH-oma及同时分泌TSH及其他激素的多激素分泌性垂体腺瘤也有相关报道。
该患者有甲状腺毒症表现，结合FT4 升高，TSH不被抑制，怀疑是继发性甲亢，不排除甲状腺激素抵抗综合征。为明确诊断，进行了垂体及靶腺激素检测、垂体功能试验和鞍区增强MRI，多学科专家会诊结果为垂体TSH腺瘤的可能性较大。术后，病理结果支持垂体TSH腺瘤诊断。
该患者是垂体TSH瘤引起的甲状腺功能异常。患者术后垂体前叶及靶腺激素都降低，垂体前叶功能减退。手术为垂体TSH腺瘤的首选治疗方法，辅助放疗和生长抑素治疗，有利于提高治愈率。术后定期规律的随访非常重要，早期诊断和治疗是影响预后的关键。在诊断该疾病时需与甲状腺激素抵抗综合征相鉴别，甲状腺激素抵抗综合征系基因突变导致，有家族遗传倾向，鞍区MRI无垂体腺瘤表现。垂体TSH腺瘤的发病率很低，人群患病率约为百万分之一，该疾病会被误诊、误治。当出现血清FT4、FT3 高于正常范围，且血清TSH水平不被抑制时，要考虑垂体TSH腺瘤导致中枢性甲状腺功能亢进的可能。
垂体TSH腺瘤引起的中枢性甲状腺功能亢进在临床上很少见，大多数垂体TSH腺瘤患者有较长期的甲状腺功能亢进症状，常被误诊为原发性甲状腺功能亢进症，延误治疗。其治疗也与其他原因引起的甲状腺功能亢进完全不同，早发现、早诊断并合理治疗是关键。由于TSH检测技术敏感性不断提高、MRI等影像技术的普遍使用，检出率逐渐提高。
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