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作者： 贺潇 1 ，刘秋彤 2 （重庆医科大学附属妇女儿童医院/重庆市妇幼保健院，1 检验科；2 新生儿科）
点评专家： 李春莉（重庆医科大学附属妇女儿童医院/重庆市妇幼保健院）
患儿，女，G1P1，胎龄 39 +3 周，因“胎儿窘迫、羊水过少？”临产剖宫产，出生后面部、躯干、四肢可见多发红色皮疹，以“新生儿感染？”急诊收入新生儿科。入院血常规示PLT 37×10 9 /L，初步诊断血小板降低，原因待查。
患儿，女，G1P1，胎龄 39 +3 周。因“胎儿窘迫、羊水过少？”临产剖宫产。其母孕晚期吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）阳性，患儿生后无气促、发绀、神萎等表现，面部、躯干、四肢可见多发红色皮疹，压之不褪色。以“新生儿感染？”急诊收入新生儿科。
入院查体：生命体征平稳。面部、躯干、四肢可见多发红色皮疹，压之不褪色。其余未见明显异常。
入院诊断：①新生儿感染？②感染性皮疹？
入院予氨苄西林+头孢噻肟抗感染、对症支持治疗。
患儿入院查血常规示：PLT 37×10 9 /L，血小板明显降低，血小板抗体检测弱阳性，肝酶升高，白蛋白降低。影像学检查示患儿肝脾肿大，肺部有实变。初步诊断血小板降低原因待查。实验室检查直接抗人球蛋白试验弱阳性，考虑存在自身抗体致敏红细胞的可能。患儿自身抗体结果显示其抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG均为阳性。遂联系患儿母亲来院行自身抗体检查，结果显示该母亲抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG同样为阳性，考虑其母亲自身抗体通过胎盘进入患儿，导致患儿出现皮疹及全身系统性表现，最终诊断新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE）。后续通过对症支持治疗，患儿血小板升至 121×10 9 /L，全身无明显活动性出血现象，器官受累情况逐渐好转后出院。
患儿胎龄 39 +3 周，因“胎儿窘迫、羊水过少？”临产剖宫产。患儿母亲GBS阳性，羊水Ⅲ度，患儿出生后无气促、发绀、神萎等表现，面部、躯干、四肢可见多发红色皮疹，大小不规则，未高出皮面，压之不褪色，部分融合，无破溃、结痂（图 2.1）。以“新生儿感染？”急诊收入新生儿科。
图 2.1 患儿全身多发红色皮疹
入院后完善各项实验室检查如下。
（1）血常规：结果示PLT明显降低（37×10 9 /L，重新采血复核），血涂片中可见血小板数量减少，形态未见明显异常，提示该患儿血小板真性减少（图 2.2）。
入院后持续监测血常规，示PLT及Hb进行性下降（图 2.3）
（2）心肌标志物检测：CK-MB升高，Myo轻度升高（图 2.4）。
（3）肝功能检测：谷草转氨酶（AST）和γ-谷氨酰基转移酶（GGT）升高、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）及白蛋白（ALB）降低（图 2.5）。
（4）其他实验室检测：肾功能、血脂和PCT等基本正常。
该患儿血小板降低原因未明，为此与临床医生积极沟通，探寻该患儿血小板减少的原因。
患儿血小板减少需警惕宫内感染可能。患儿母亲GBS阳性，但患儿生后查炎症指标基本正常，患儿完善TORCH、疱疹病毒、肠道病毒等相关病毒检测和炎症指标结果示：Tox-IgG 40.43 IU/mL、Rv-IgG 37.74 IU/mL、CMV-IgG 49.37 U/mL；考虑胎传可能，Tox-IgM、Rv-IgM、CMV-IgM均阴性。患儿CRP、WBC、PCT等未见明显异常；免疫全套阴性；肠道通用型病毒、1 型单纯疱疹病毒、六项呼吸道病原体、风疹病毒/人巨细胞病毒核酸检测均阴性。根据以上检验结果，暂排除该患儿因感染性血小板减少可能。
图 2.2 血常规报告及血涂片形态
图 2.3 患儿出生后 1~4 天血常规结果变化趋势
图 2.4 心肌标志物检测报告
图 2.5 患儿肝功能检测报告
因患儿生后不久血小板减少，需警惕有无遗传性血小板减少可能。该患儿血小板电阻抗法（PLT-I）与光学法（PLT-O）结果一致，光镜下未见明显异常，白细胞及红细胞内未见异常包涵体。患儿母亲产前血常规示血小板正常且患儿家族中无相关遗传疾病史，暂不支持该患儿遗传性血小板减少诊断，必要时可行骨髓检查、血小板功能检查及相关基因检查助诊。
该患儿血小板减少不除外免疫性可能，对患儿及其母亲行血小板抗体检测，检测结果显示患儿血小板抗体弱阳性，但母亲血小板抗体阴性，故同族免疫性血小板减少可能性较小。患儿直接抗人球蛋白试验弱阳性，但患儿母亲与患儿ABO血型及Rh血型相符，新生儿血清学试验阴性，可排除新生儿溶血病。但该试验阳性提示有自身抗体或免疫复合物黏附在红细胞膜上可能，考虑患儿体内是否存在自身抗体，提示完善自身免疫性疾病相关检查。就此立即与临床沟通，建议对患儿进行自身免疫性疾病相关的检测。结果显示患儿抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG均阳性（表 2.1）。
表 2.1 患儿自身抗体检测结果
立即与临床沟通，临床医生接到反馈后询问患儿母亲有无自身免疫性疾病史，虽患儿母亲表示其孕前和孕期无相关临床表现及自身免疫性疾病史，仍联系患儿母亲来院行自身抗体检查。结果显示患儿母亲抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG同样为阳性（表2.2）。
表 2.2 患儿母亲自身抗体检测结果
结合患儿病史及临床表现，考虑患儿血小板减少可能与自身抗体阳性有关。
该患儿以母亲GBS阳性，全身多发红色皮疹疑“新生儿感染？”入院，入院后除了进行检验相关的实验室检测，还进行了影像学检查如下（图 2.6）。
图 2.6 影像学检查结果
腹部彩超示：脾稍大（4.4 cm×1.3 cm）；肝（右叶斜径约 5.6 cm，右肋缘下3.4 cm）、胆、胰、双肾声像图未见明显异常。
心脏超声示：①动脉导管未闭；②室间隔缺损；③房间隔卵圆孔未闭；④二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）；⑤肺动脉高压。
肺部彩超示：双后肺部实变区（1.6 cm×0.4 cm）。
该患儿血小板降低原因未明，且实验室检查显示肝酶升高，白蛋白降低，肝脾肿大，肺部有实变。针对该患儿血小板减少的病因与检验医生共同进行探寻，并制订治疗方案。
患儿为小于胎龄儿，全身可见多发红色皮疹，后出现了部分融合、破溃、结痂以及部分色素沉着。患儿及其母亲抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG均为阳性。符合美国风湿病协会提出的新生儿红斑狼疮诊断标准，最终考虑母亲SSA抗体、SSB抗体IgG通过胎盘进入胎儿体内，引起新生儿红斑狼疮。
此外，该患儿胸片提示肺部有实变，考虑为NLE相关的呼吸系统损害。实验室检查示肝酶升高，白蛋白降低，血小板减少，血小板抗体弱阳性，直接抗人球蛋白试验弱阳性，腹部彩超提示肝脾肿大，考虑为NLE相关的肝脏和血液系统损害。
新生儿红斑狼疮为自限性疾病，患儿除心脏和神经损害外，大多数预后良好，其治疗主要为对症治疗。该患儿主要表现为全身皮疹、血小板减少和肝脾肿大，未合并心脏和神经损害，目前全身无明显活动性出血征象，暂时不予丙球治疗及血小板输注，予吸氧、保肝等对症支持治疗后，患儿血小板升至 121×10 9 /L，器官受累情况逐渐好转后出院。
新生儿红斑狼疮是母亲体内的自身抗体（主要为SSA抗体和SSB抗体）通过胎盘进入胎儿，在胎儿体内引起自身免疫反应所致，临床表现主要为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞，也可伴有消化、血液、呼吸、神经系统等不同程度的损害。该疾病具有自限性，随着母亲抗体从患儿血液循环中清除，患儿临床症状逐渐缓解，但心脏病变持续存在且是造成患儿死亡的主要原因。
新生儿红斑狼疮是一种罕见疾病，其发病率约为 1/20000，无明显种族差异，但临床表现有一定差异。据文献报道，我国NLE患者皮肤损害约占 96%，远高于美国NLE皮肤损害报道的 15%~25%。而美国NLE最常见的临床表现为心脏损害，主要为房室传导阻滞（约 60%），但我国报道的NLE心脏损害仅 8.9%。此外，肝脏和血液系统异常是最常见的临床表现。肝脏系统受损有时无临床症状或者短暂的肝脏转氨酶轻度增高、肝和/脾轻度肿大、高胆红素血症等。大约有 10%~35%的NLE患儿会出现血液系统异常，主要为血小板减少、贫血和中性粒细胞减少等。另有极少部分NLE患儿合并中枢神经系统受累、呼吸系统受累和肾脏受累。
现常用的NLE诊断标准由美国风湿病协会提出：新生儿出现先天性心脏传导阻滞，同时伴有母亲或/和新生儿SSA抗体和/或SSB抗体阳性；新生儿出现经本科专家和/或组织病理学确定与NLE相关的皮肤损害同时伴有母亲或/和新生儿SSA抗体和/SSB抗体与阳性。满足上述任何一条即可诊断为NLE。
NLE患儿除心脏、神经损害外，大多数预后良好，其治疗主要为对症治疗，因而加强孕期产检，进行产前干预极其重要。对于SSA抗体和SSB抗体阳性的孕妇，建议在妊娠的 16~26 周每周进行胎儿超声心动图检查。对于产前已经诊断房室传导阻滞的胎儿，建议使用地塞米松/倍他米松和/或静脉注射免疫球蛋白治疗，对缓解Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞和阻止其进展有一定益处。
本案例患儿以全身多发皮疹和不明原因血小板减少为主要表现，在与临床医生共同探寻血小板降低的过程中，通过抽丝剥茧式的一一排查，在排除了感染性血小板减少、遗传性血小板减少和同族免疫性血小板减少等新生儿常见血小板减少的原因后，通过患儿血小板抗体弱阳性和直接抗人球蛋白试验弱阳性，考虑存在自身抗体可能。最终，在患儿母亲没有任何症状及自身免疫性疾病史的情况下，发现患儿及其母亲抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG均为阳性。
结合患儿的病史及临床表现，考虑其母亲SSA抗体、SSB抗体IgG通过胎盘进入患儿，导致患儿出现皮疹及全身系统性表现，最终患儿确诊新生儿红斑狼疮。
由此可见，检验人不但要有扎实的理论知识基础，还应在发现疑点时给予临床合理的进一步检查建议，最终为疾病的诊断提供确凿而完整的实验室证据，在临床诊断与鉴别诊断中发挥重要作用。
新生儿红斑狼疮是母体内自身抗体进入胎儿体内形成抗原抗体复合物引起胎儿组织免疫器官损害而导致的一种罕见疾病。本病例以全身多发性红色皮疹起病，病程中合并血小板减少、肝脾肿大和肺部的实变，但未出现心脏传导阻滞，与国内报道相符。作者从最初发现的血小板减少开始逐一进行原因查找和分析，与临床积极协作，最终在患儿母亲没有任何症状及自身免疫性疾病史的情况下，发现患儿及其母亲抗核抗体、SSA抗体IgG、SSB抗体IgG均为阳性，从而揭示了该患儿血小板减少的真正原因，并确定了临床治疗方案。
本病例展示了患儿从入院、确诊到后续治疗的全过程，检验与临床医生都进行了全面、深入的沟通，其间检验医生还参与了该患儿的多学科会诊并积极地协助临床查找血小板减少的病因，充分说明了检验与临床经常、及时、有效沟通的重要性。
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