下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
作者： 王丹 1 ，卢瑞南 2 （南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院，1 检验学部；2 血液科）
点评专家： 张丽霞（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院）
血液红细胞形态检查对红细胞疾病的诊断和鉴别诊断及治疗效果观察均有重要意义。常见的红细胞异常形态包括大小和/或染色异常、形状异常、排列方式和包含物异常等。但在外周血细胞形态分析中，相对于白细胞与血小板，红细胞形态改变往往容易被忽视。
血常规检查对溶血性贫血诊断有很重要的价值，外周血可见有核红细胞、嗜多色性红细胞、球形红细胞、豪-乔小体和帕彭海姆小体等。脱水型遗传性口形红细胞增多症（dehydrated hereditary stomatocytosis，DHSt），又称遗传性干瘪红细胞增多症（hereditary xerocytosis，HX），属遗传性口形红细胞增多症（hereditary stomatocytosis，HSt）亚型，其外周血涂片常能看到口形红细胞。
患者，女，50 岁，2022 年 3 月因面黄、乏力，伴活动后心悸气促、腰痛、尿色深，外院就诊考虑自身免疫性溶血性贫血，予利妥昔单抗治疗，出院后服用醋酸泼尼松片、硫唑嘌呤。后因治疗欠佳，调整为醋酸泼尼松片、环孢素，并到我院就诊。
既往史：否认慢性疾病史。
外院实验室检查：白细胞（WBC）15.4×10 9 /L ↑，红细胞（RBC）1.76×10 12 /L ↓，血红蛋白（Hb）71 g/L ↓，平均红细胞体积（MCV）125 fL ↑，血小板计数（PLT）408×10 9 /L ↑，网织红细胞（RET）27.15%↑。尿常规示隐血 4+。直接Coombs试验阳性。生化示乳酸脱氢酶（LDH）644 U/L ↑，直接胆红素（DBIL）12.2 μmol/L ↑，间接胆红素（IBIL）79.7 μmol/L ↑。
CT示：胆囊结石，胆囊炎，肝脏多发囊性灶，右肾囊肿可能，盆腔少量积液。
多排CT肺动脉CTA示：肺动脉栓塞，胸腔少量积液。
右侧下肢血管彩色多普勒超声示：双侧小腿比目鱼肌静脉、右侧腓静脉血栓。
入院诊断：①自身免疫性溶血性贫血；②溶血性黄疸；③肺动脉栓塞；④呼吸道感染；⑤低蛋白血症；⑥胆囊结石；⑦胸腔积液。
入院后完成相关检查，结果如下。
入院查血常规：WBC 14.9×10 9 /L ↑，RBC 2.74×10 12 /L ↓，Hb 85 g/L ↓，MCV 94.9 fL，红细胞分布宽度变异系数（RDM-CV）21.9%↑，PLT 142×10 9 /L ↑，RET 8.78 %↑，外周血涂片可见有核红细胞 122 个/100 个白细胞，嗜多色红细胞增多（红色箭头），球形红细胞 16.8%（蓝色箭头），可见口形红细胞 2.3%（黑色箭头），部分红细胞内有帕彭海姆小体（绿色箭头）以及红细胞聚集现象（图 1.1）。Cellavision DI60 全自动形态分析系统分析口形红细胞（图 1.2）。红细胞直方图可见底部增宽（图 1.3）。
尿隐血 1+，RBC 0~1 个/HP；LDH 672 U/L ↑，DBIL 35.3 μmol/L ↑，IBIL 145.7 μmol/L ↑，叶酸 22.76 nmol/L，维生素B 12 369 pmol/L，铁蛋白 1847.50 ng/L ↑；骨髓穿刺检查示增生性贫血，胞外铁 2+，胞内铁 52%。红细胞渗透脆性及孵育渗透脆性试验结果渗透脆性均增加。血红蛋白电泳未见异常。直接Coombs试验（IgG+C3d）弱阳性。冷凝集素试验阴性。FISH MDS组套阴性。PNH免疫标记：未检测到PNH克隆。T细胞亚群：CD3（总T淋巴细胞）83.1%↑，CD3+CD4+（辅助T细胞）63.1%↑，CD3+CD8+（抑制性/细胞毒T细胞）18.0%↓，CD19（B细胞）0.6%↓。抗β2 糖蛋白 1 抗体测定、抗双链DNA测定、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体阴性。
图 1.1 外周血涂片（Cellavision DI60）
图 1.2 口形红细胞分析（Cellavision DI60）
图 1.3 红细胞直方图
该患者遗传性红细胞疾病基因检测PIEZO1 基因c.7150G>A杂合突变，与脱水遗传性口形红细胞增多症 1 型有关。其女儿也查出PIEZO1 基因杂合突变。
治疗方案和措施：治疗主要针对溶血性贫血，予免疫抑制，输洗涤红细胞支持。其余辅以保肝、营养支持等对症治疗。2022 年 8 月住院期间出现双侧下肢静脉血栓、肺动脉栓塞，予以抗凝治疗后栓塞明显改善，调整免疫抑制治疗方案后溶血得以控制（85 g/L），好转出院。11 月又出现溶血发作加重，住院期间因胆石症胆囊炎反复发作导致溶血大发作，Hb最低 39 g/L，给予积极抗菌药物治疗。先后使用环孢素、硫唑嘌呤、硼替佐米、伊库珠单抗、大剂量甲泼尼龙等治疗，至 2023 年 1 月溶血基本稳定（Hb 81 g/L）。2023年 4 月脾切除后，Hb达 110 g/L。停用激素后又溶血发作住院（Hb 81 g/L）。
最终诊断：①自身免疫性溶血性贫血伴遗传性口形红细胞增多症基因异常；②溶血性黄疸；③肺动脉栓塞；④呼吸道感染；⑤低蛋白血症；⑥胆囊结石；⑦胸腔积液。
该患者血常规提示中度贫血，网织红细胞比例增加，外周血涂片可见到大量有核红细胞、嗜多色性红细胞、球形红细胞、帕彭海姆小体及红细胞聚集现象，血总胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，符合患者溶血性贫血诊断。骨髓穿刺报告提示增生性贫血，且没有其他异常细胞。FISH MDS组套、PNH免疫标记阴性及直接Coombs试验弱阳性提示该患者的贫血原因可能为免疫性溶血性贫血。结合叶酸、维生素B 12 和铁蛋白检查结果可排除巨幼细胞性贫血和缺铁性贫血。红细胞渗透脆性的增加为球形红细胞影响。
该患者外周血中口形红细胞增多，比例为 2.3%，根据国际血液学标准化委员会（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）外周血细胞形态学命名和分级指南，口形红细胞 5%以上为有临床意义。但是该患者遗传性红细胞疾病基因检测出PIEZO1 基因杂合突变，与脱水性遗传性口形红细胞增多症有关，且其女儿存在同样的基因突变（c.7150G>A），指向该患者有先天性红细胞膜异常，或是该患者贫血的另一重要原因。但有研究显示，此突变者溶血和贫血程度均较轻，本案例外周血口形红细胞比例并不高，但是存在基因异常。
患者自身免疫性溶血性贫血同时合并先天性红细胞膜异常，使红细胞更易发生破坏。长期的免疫抑制剂治疗，使患者免疫低下，容易发生感染。肺部感染、严重溶血导致严重贫血伴心功能不全，使患者重病卧床，从而发生下肢深静脉血栓及肺栓塞。虽然经过救治，溶血一度稳定，但长期溶血会导致胆石症，继发胆囊炎反复发作，再次诱发溶血，形成恶性循环。这是患者迁延不愈的原因。
自身免疫性溶血性贫血，外周血可见球形红细胞、嗜多色性红细胞，偶见铁粒细胞、幼红细胞和红细胞吞噬性单核细胞。自身抗体被覆于红细胞表面转变为硬变的异形红细胞，由于物理力作用和生理的吞噬功能，其变为球形红细胞。此外，血片可见红细胞自身凝集现象显著，需与缗钱状红细胞鉴别。
中国成人自身免疫性溶血性贫血诊断标准：①血红蛋白水平达贫血标准；②血结合珠蛋白降低（<250 mg/L）、血总胆红素升高（≥ 17.1μmol/L，以非结合胆红素升高为主）、血乳酸脱氢酶升高且网织红细胞>4%或绝对值>120×10 9 /L；③检测到红细胞自身抗体。
口形红细胞增多症既可以是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，也可以是获得性疾病。可见于遗传性口形红细胞增多症、美拉尼西亚卵形红细胞症、RHnull血型病（黄金血液）、丹吉尔病（Tangier disease，TD，又称Tangier氏病或无α脂蛋白血症）、斯图尔特综合征（Stewart's syndrome）、冠心病、某些肿瘤、酒精性肝硬变、急性酒精中毒、阻塞性肝病、吩噻嗪、植物固醇血症及制片不当（干燥过慢）等。
遗传性口形红细胞增多症是一组以红细胞膜的离子渗透功能异常和成熟红细胞形态改变为特征的罕见遗传性溶血性贫血，包括脱水性Hst，又称遗传性干瘪红细胞增多症和水化性Hst。前者相对多见。临床上，伴口形红细胞增多的溶血性贫血，当Na + 进入大于K + 漏出时，红细胞内Na + 与水分堆积，导致肿胀，血片出现口形红细胞，此谓“遗传性水肿红细胞增多症”。另一组表现为Na + 进入小于K + 漏出，细胞内总阳离子（Na + +K + ）和水含量减低，此谓“遗传性干瘪红细胞增多症”，此时，血片内有较多的靶形红细胞、口形红细胞和小球形红细胞或者红细胞碎片。其诊断基于临床特征、阳性家族史和常染色体显性遗传等特征，外周血涂片常能看到口形红细胞，红细胞脆性试验有一定的诊断价值，但基因诊断是确诊手段。
PIEZO1 基因是HX的致病基因之一。PIEZO1 基因定位于 16q23q24，包含 51 个外显子，该基因编码的PIEZO1 蛋白，主要传导单价离子（如K + 、Na + 、Li + ）和二价离子（如Ba 2+ 、Ca 2+ 、Mg 2+ 、Mn 2+ ）。PIEZO1 蛋白是红细胞膜上最大的离子通道之一，还调控着三磷酸腺苷（ATP）从红细胞释放。PIEZO1 基因突变，可造成PIEZO1 蛋白延迟失活，离子通道开放状态延长，引发红细胞胞内过量的钾离子外泄和水分流失，继而红细胞形态发生改变。
临床上HX易被误诊为遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、直接抗人球蛋白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血等，或与外周血红细胞形态改变影响有关，需要引起注意。
帕彭海姆小体可见于溶血性贫血、脾切除术后、长期大量饮酒、铁粒幼细胞性贫血或血红蛋白病等。含有帕彭海姆小体的成熟红细胞也就是铁粒红细胞。要注意与嗜碱性点彩红细胞相区别。帕彭海姆小体为含铁嗜碱颗粒，小而圆，常 7~8 颗聚集在一起，集中于胞质某个区域，直径小于 1 μm。嗜碱性点彩红细胞为胞质中核糖体发生聚集变性。形态大小不一，数量不等的蓝或者灰蓝色点状颗粒，均匀分布于胞质中。嗜碱性点彩红细胞是铅中毒诊断的筛查指标，亦可见于重症巨幼细胞性贫血和骨髓纤维化。
血常规中红细胞相关数值可以对红细胞的“大小”“染色性”和“均一性”起到提示作用，但是红细胞形态变化“随方逐圆，千形万状”，需要通过检验人的慧眼进行识别并报告。异常的红细胞形态对于疾病的诊断、鉴别诊断及疗效观察均有重要作用。如本案例中球形红细胞、帕彭海姆小体及口形红细胞的出现，都对该患者的溶血性贫血和遗传性口形红细胞增多症的诊断具有提示意义。HSt临床表型异质性强但诊断手段有限，容易漏诊或误诊。伴随基于人工智能的自动化血细胞形态分析仪的出现，不仅能提高复检效率，还能提高血细胞分析质量，极大地减少恶性血液病细胞的漏检率。在甄别白细胞异常的同时，也要同样重视识别异常红细胞，为红细胞相关疾病的诊断提供一定的参考和方向。
本案例为比较罕见的一例自身免疫性溶血性贫血伴遗传性口形红细胞增多症基因PIEZO1 异常。该患者自身免疫性溶血性贫血诊断明确，外周血口形红细胞比例虽然并不高，但是形态典型，应该与该患者基因突变类型有关。这就提示我们要重视外周血红细胞形态的观察，对红细胞疾病的诊断有很重要的意义。因此本案例对检验人的日常工作有很好的指导价值，值得分享。
［1］中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 血细胞分析报告规范化指南［J］. 中华检验医学杂志，2020，43（6）：619-627.
［2］中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023 年版）［J］. 中华血液学杂志，2023，44（1）：12-18.
［3］周晓菊，王成有. 遗传性口形红细胞增多症一例并文献复习［J］. 中国小儿急救医学，2021，28（12）：1139-1140，f3.
［4］李园，赵馨，李建平，等. PIEZO1 基因突变遗传性口型红细胞增多症五例报道及文献复习［J］. 中华血液学杂志，2019，40（6）：518-521.
［5］蒋浩琴，陈葳，何军，等. 基于人工智能的血细胞形态分析仪白细胞分类性能的多中心研究［J］. 中华检验医学杂志，2023，46（3）：265-273.