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作者： 方增辉 1 ，严璨 1 ，陈丽 2 （金华市中心医院，1 检验科；2 血液科）
点评专家： 庄顺红（金华市中心医院）
贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值下限，其中以Hb最为可靠，为临床诊断贫血最常用的实验室指标。根据MCV可将贫血分为小细胞性贫血、正细胞性贫血及大细胞性贫血，其中大细胞性贫血以巨幼细胞贫血（MA）、骨髓增生异常综合征（MDS）和溶血性贫血最为常见。叶酸或维生素B 12 的缺乏可以引起MA，在没有骨髓检查的情况下，临床的判定主要通过检测叶酸和维生素B 12 水平。那么叶酸和维生素B 12 正常的患者是否可以表现为MA？导致叶酸或维生素B 12 正常的原因是什么？现与检验和临床同仁分享一例大细胞性贫血病例的探索历程。
患者，女，63 岁，因“四肢伴腰部麻木 1 个月”，于 2023 年 6 月 28 日来门诊就诊，血常规检查发现Hb 74g/L，为进一步治疗及查明病因，拟“贫血待查”收入血液科。病程中四肢及腰部麻木，偶有头晕，乏力感。贫血貌，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及，全身皮肤未见出血点，神经系统检查阴性。入院诊断：中度贫血待查（MDS？），腰椎间盘突出。
入院后完善相关检查结果如下。
（1）血常规：白细胞总数 2.76×10 9 /L ↓，单核细胞百分比 2.9%↓，噬中性粒细胞数 1.59×10 9 /L ↓，淋巴细胞数 1.04×10 9 /L ↓，单核细胞数 0.08×10 9 /L ↓，红细胞总数1.90×10 12 /L ↓，血红蛋白浓度 81 g/L ↓，红细胞比积 24.3%↓，平均红细胞体积 127.9 fL ↑，平均红细胞血红蛋白 42.6 pg ↑，红细胞体积分布宽度 17.0%↑，平均血小板体积 12.1 fL ↑，网织红细胞百分比 1.99%↑，网织红细胞未成熟指数 27.0%↑，红细胞沉降量 30.0 mm/h ↑。
（2）生化免疫检查：尿素氮 7.38 mmol/L ↑，乳酸脱氢酶 468.0 U/L ↑，载脂蛋白B 0.46 g/L ↓，甲状腺过氧化物酶抗体 86.67 IU/mL ↑，同型半胱氨酸 114 μmol/L ↑。
（3）自身抗体谱检查：抗核抗体阳性，抗心磷脂抗体IgM 13.90 PLU/mL ↑，抗β2 糖蛋白Ⅰ抗体IgM 76.60 AU/mL ↑。
由于怀疑MDS，临床送检骨髓涂片、骨髓活检、流式免疫分型、染色体分析及分子生物学（MICM）等检查。最后，综合临床症状、MICM以及治疗性诊断，该患者诊断为巨幼细胞性贫血。
该患者以贫血入院，血常规表现为大细胞性贫血。对于大细胞性贫血，主要考虑以下几种疾病：溶血性贫血、MA以及MDS。对于疾病的考虑，应该从良性到恶性，因此考虑溶血性贫血。对于溶血性贫血，该患者存在自身抗体，存在自免性溶贫可能。但该患者临床体征无黄疸，生化检查胆红素正常，间接胆红素正常，网织红细胞百分比没有明显升高，外周血未见有核红细胞，Coombs试验阴性的，因此基本排除了溶贫。
继而考虑MA，对临床送检的骨髓涂片进行检查（图 9.1）。结果显示：粒系增生尚活跃，晚幼粒、杆状核可见巨幼变，外周成熟粒细胞胞核分叶过多；红系增生明显活跃，可见各阶段巨幼红细胞；巨核细胞数量正常，可见部分巨核细胞核分叶过多。对于这一骨髓象，首先考虑MA骨髓象。结合该患者的临床表现“四肢伴腰部麻木 1 个月”，具有周围神经病变，也符合MA。但是，生化结果显示该患者的叶酸和维生素B12的结果正常，因此得出“首先考虑MA，MDS待排”的结论。
图 9.1 骨髓涂片
临床也送检了免疫分型等检查，但由于外送时间较长，由此更加显现出形态学检验的重要性。因患者状况良好，要求出院，临床以MDS的出院诊断开了化疗药物。
此时，发现该患者的同型半胱氨酸的结果非常高，将近正常值 10 倍。翻阅资料发现，同型半胱氨酸代谢需要维生素B 12 和叶酸，当血液中的维生素B 12 和叶酸过低，会使血中同型半胱氨酸浓度增高。通过对维生素B 12 检测方法学的研究发现，其检测方法为化学发光法，有方法学的局限性：约 50%的恶性贫血患者有内因子抗体，反应体系中的维生素B 12 结合蛋白为纯化的内因子，纯化内因子会降低维生素B 12 类似物对维生素B 12 水平检测的干扰，但纯化的内因子并不会消除内因子阻断抗体对试验的干扰，二次内因子阻断抗体会结合体系中的内因子试剂，造成维生素B 12 水平的假性升高。因此猜测，该患者体内存在内因子抗体，造成维生素B 12 结果假性正常。加之该患者的自身抗体和抗磷脂抗体也呈阳性，更加支持了这一猜测。后电话通知患者，加用叶酸和甲钴胺片，4 天后复查，结果与刚入院的结果比对如表 9.1 所示。
表 9.1 入院和甲钴胺治疗后血常规结果
其后，得到第三方检测机构出具报告显示：内因子抗体IgG阳性，抗胃壁细胞抗体IgG阳性。骨髓活检结果提示：粒红比例降低，部分细胞巨幼样变，未见明显异型增生及特征性病理改变，增生性贫血可能。骨髓流式免疫分型提示：有核红细胞比例增高，粒系减少伴细胞分化成熟欠佳，可见少量髓系原始细胞（图 9.2）。细胞遗传学骨髓细胞染色体核型结果：46,XX[20]。分子生物学检查结果：该样本未检出与疾病相关的共突变基因位点。
最终，根据患者有“四肢伴腰部麻木 1 个月”的临床表现，各种实验室检查以及MICM的检查结果，诊断大细胞性贫血为MA。在叶酸和甲钴胺片的治疗下，患者病情逐渐好转。
该患者为中老年妇女，外周血两系减低，为大细胞性贫血，实验室贫血三项检查提示叶酸、维生素B 12 正常，LDH增高，临床就初诊实验室检查结果综合考虑为MDS。
骨髓穿刺提示MA骨髓象，但由于对维生素B 12 检测方法认知的局限性，一贯认为叶酸和维生素B 12 正常的大细胞性贫血更加倾向于MDS。因此，在患者要求出院的情况下，对其进行了MDS的诊断及治疗。在临床与检验医生的反复沟通下，因该患者存在自身抗体，且同型半胱氨酸的结果非常高，怀疑维生素B 12 的假性升高导致结果正常，而导致维生素B 12 假性升高的原因是患者体内存在各种自身抗体，包括内因子抗体。为此加做内因子抗体检查，结果显示为阳性。在此基础上，对患者使用叶酸和甲钴胺片治疗，4天后复查结果显示，三系有了明显改善。同时，MICM的检查结果都不能支持MDS的诊断。
图 9.2 骨髓流式免疫分型
综上，结合患者“四肢伴腰部麻木 1 个月”的临床表现，同型半胱氨酸的明显升高，自身抗体及内因子抗体的存在，MICM的结果，此患者诊断为维生素B 12 正常的巨幼细胞性贫血。
大细胞性贫血的鉴别诊断主要在于MDS和巨幼细胞性贫血。MDS是一组具有遗传和临床异质性的克隆性造血干细胞疾病，特征为髓系造血细胞一系或多系发育异常、外周血细胞减少和急性髓系白血病转化风险增加。骨髓的“造血病态”是MDS细胞形态学的诊断关键，表现为：①红细胞：涂片可见大、巨红细胞，幼红细胞可见巨幼样变，双核、多核、核碎裂、核出芽、核畸形、核间桥，核周有空晕或空泡，胞浆可见沉淀物，H-J小体等病态。②粒细胞：核浆发育不平衡，粒细胞巨幼样变，幼稚粒细胞出现核固缩、双核、多核、环形核，成熟粒细胞可见Pelger-Hüet畸形，胞浆可见颗粒减少或无颗粒。③巨核细胞：可见巨大血小板、畸形血小板、微小巨核、小巨核、单圆巨核、双圆巨核以及多圆巨核。④铁染色：在MDS-RS的骨髓涂片中，环形铁粒幼细胞≥ 15%（如果存在SF3B1 突变，环形铁粒幼细胞≥ 5%）。
MA是由DNA合成障碍所致的一种贫血，其特征是受累细胞的胞核和胞浆发育不同步，骨髓造血细胞形态表现为幼红细胞和幼粒细胞的巨幼变，外周血涂片可见大、巨红细胞及中性粒细胞分叶过多。MA的骨髓形态学，骨髓增生以红系增生为主，各系均呈巨幼变特点，可见双核、多核红细胞，胞核发育落后于胞浆，呈“浆老核幼”，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞。维生素B 12 或叶酸结果降低，故补充有效。
在大部分情况下，MA会存在叶酸或维生素B 12 的减少，此时临床医生会优先考虑MA。有报道称，部分维生素B 12 缺乏的MA患者的维生素B 12 并未减少，造成这种结果的原因可能是患者体内存在内因子抗体，是检测方法学的局限性导致的。
在临床上，对于维生素B 12 正常的大细胞性贫血的患者，其骨髓涂片如果倾向于MA，此时可以对患者的维生素B 12 代谢产物，如同型半胱氨酸进行检测，当检测结果偏高时，应怀疑存在维生素B 12 检测结果假性增高的可能，并加做内因子抗体的检测加以证实。
通过此病例可以看出，对于检验人员，不仅要求检验技术的水平过硬，还要求具备扎实的理论基础，了解和熟悉各种方法学，并与临床医生及时沟通，不误诊、漏诊每一名患者。
对MA的诊断经常依赖于患者的病史、临床表现、临床实验室检查及其细胞的形态学表现。本案例患者因“四肢伴腰部麻木 1 个月”来院，未见消化道疾病等相关病史，而且实验室检查的叶酸和维生素B 12 的结果是正常的，因此临床高度怀疑MDS。而骨髓细胞学检查与实验室检查结果存在矛盾，因此检验科医生怀疑维生素B 12 正常是由于患者存在内因子抗体，而方法学上的局限性导致了结果的假性正常。与临床进行及时沟通后，修改患者的治疗方案，从而避免了误诊。本案例反映了检验与临床沟通的重要性，对提高临床诊断的准确性意义重大。
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