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作者： 王倩 1 ，苑翠星 2 （河北省儿童医院，1 检验科；2 血液科）
点评专家： 刘斌（河北省儿童医院）
患儿，男，3 岁，因“肢体疼痛半个月，右眼内聚 7 天”入院。入院查体全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，右眼球内聚，外展受限，左眼球活动无受限。无关节肿大畸形，触摸患儿时哭闹明显。骨髓涂片结果考虑恶性肿瘤侵犯骨髓。骨髓免疫分型结果考虑母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）。骨髓病理诊断结合病史符合BPDCN。
母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤是罕见的恶性髓系造血系统肿瘤，发病率很低，儿童病例尤为罕见。目前BPDCN没有标准的治疗方案，且预后较差。很多患者对强化治疗不能耐受，但强调对能耐受者尽早积极治疗，因此BPDCN的早发现早治疗尤为重要。
患儿于半个月前出现肢体疼痛，由肢体远端逐渐向近端延伸，于7天前出现右眼内聚，伴右眼外展受限。2023 年 4 月 30 日在外院行X线检查左踝关节未见明显骨折，5 月 11日眼部CT平扫未见明显异常。彩超显示右侧髋关节及膝关节少量积液。
患儿查体全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑未下垂，无眼球震颤，右眼球内聚，外展受限，左眼球活动无受限。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无关节肿大畸形，触摸患儿时哭闹明显。完善骨髓形态学、免疫分型、基因、染色体、骨髓病理等实验室检查后，诊断为BPDCN。
入院后完善各项检查，检查结果如下。
（1）血常规：血涂片未见明显异常。
（2）骨髓涂片：在骨髓涂片中，有一类细胞胞体较大，呈圆形或椭圆形，浆量丰富，灰蓝色，无颗粒，胞浆可见突起，部分瘤细胞靠近细胞膜可有小的伪足，细胞核圆形、椭圆形或不规则，染色质粗糙，核仁不明显，偶见双核细胞（图 7.1）。
图 7.1 骨髓涂片
在骨髓涂片中看到此类异常细胞以后，首先与急性髓系白血病（acute myeloid leukemia with mononuclear differentiation）的肿瘤细胞相鉴别，由于相关组织化学染色结果并不支持，故推测更倾向于除骨髓外其他系统恶性肿瘤浸润。遂与临床医生沟通，说明检验的诊断方向，并提出建议，进一步行免疫分型、基因检测、骨髓病理检查及染色体检查。
（3）骨髓免疫分型检测：异常细胞占有核细胞的 7.64%，表达CD4、CD36、CD56、CD81、CD123、CD304、HLA-DR dim，部分细胞表达CD7 dim，根据免疫表型特点，考虑为恶性母细胞性浆细胞样树突细胞。考虑诊断为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（图7.2）。
（4）细胞遗传学检测：NRAS基因突变。MYB-PLEKHO1 融合，母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）患者的常见融合；PLEKHO1-MYB融合，该融合基因未见文献报道，临床意义不明确；RP11-497H16.5-RP11-1415C14.4 融合，临床意义不明确。另染色体检测结果为 46,XY[20]，未见克隆性异常。
（5）骨髓病理检测：骨髓增生活跃（90%），见多灶肿瘤细胞灶状聚集及散在分布，部分肿瘤细胞核呈空泡状，蓝色较细致，胞浆少，淡染。免疫组化示形态偏幼稚细胞，CD3(散在+)、CD20(散在+)、CD99(+)、CD7(+)、CD10(+)、CD56(+)、CD4(+)、CD68(+)、TdT(+)、SYN(-)、ALK(-)。病理诊断：①符合母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤；②建议完善免疫组化检测/遗传学检查，排除原发或其他系统肿瘤性病变（图 7.3）。
图 7.2 流式检测骨髓免疫分型
图 7.3 骨髓组织免疫组化染色
（6）鼻咽MRI平扫加增强：双侧上颌窦、筛窦、下鼻甲及蝶骨体多发异常信号伴强化，局部骨质破坏，考虑血液系统疾病骨质受侵可能，鼻道狭窄（图 7.4）。
图 7.4 鼻咽MRI
结合病史及各项检查，考虑母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）。鉴别诊断除白血病淋巴瘤外，还应注意与伴有单核分化的急性髓系白血病和伴其他骨髓肿瘤的成熟浆细胞样树突细胞增殖（smature plasmacytoid dendritic cell prolifeation，MPDCP）进行鉴别。前者也可表达 CD4、CD56、CD123，但通常无CD303 表达，部分伴CD33、CD117 等髓系表达，综合临床症状和体征鉴别；后者多见于淋巴结、皮肤和骨髓，MPDCP由结节或不规则聚集物组成，其形态和表型与正常浆细胞样树突细胞相似，这些结节可能非常多，有时会融合，并可能显示出明显的凋亡，Ki-67 增殖指数<10%。
Tagraxofusp-erzs（Elzonris）是一种CD123 导向的细胞毒素，专门针对CD123 靶点设计，该药由人IL-3 与截短的白喉毒素（DT）重组融合而成，能够不可逆地抑制蛋白质合成并诱导靶细胞凋亡。2018 年 12 月，该药成为美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的第一个也是目前唯一一个治疗BPDCN的药物。目前国内尚没有相应药物。大多基于急性淋巴细胞白血病（ALL）和霍奇金淋巴瘤（NHL）的化疗方案，对BPDCN早期缓解疗效很好，但容易复发。Pagano等对 41 例BPDCN患者进行了回顾性研究，其中 26 例应用急性髓系白血病（AML）化疗方案，15 例应用ALL或NHL方案，患者总体完全缓解率为 36%，部分缓解率为 19%；但AML的化疗方案的完全缓解率低于ALL和NHL，复发率低，中位生存期短。
母细胞性浆细胞样树突状细胞瘤是一种罕见的高度侵袭性血液系统恶性肿瘤，中位生存期不足 2 年，其临床表现具有广泛的异质性和独特性，2008 年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类中，将其正式命名，归属于急性髓系白血病（AML），2022 年WHO将其改列入“组织细胞/树突状细胞肿瘤”中独立的一类疾病。
BPDCN是一种没有种族及民族差异的罕见的血液系统恶性肿瘤，其所占比例不到急性白血病的 1%，以未成熟浆细胞样树突细胞（PDC）克隆性增生为特征。大多数患者为老年人，中位发病年龄 61~67 岁，男性多于女性。儿童BPDCN侵袭性弱于成人，预后优于成人。
BPDCN的典型临床表现是皮肤病变和白血病表现，儿童与成人的临床表现无明显差异。4%的儿童患者初诊时没有皮肤病变，首发部位可为骨髓、外周血、淋巴结、肝脏或脾脏，有报道表明初诊时没有皮肤受累的儿童患者预后优于伴有皮肤病变者。本例报告患儿为神经系统受累且为首发的临床表现。
本病例血常规细胞涂片未见肿瘤细胞，而骨髓见到较多的肿瘤细胞；从细胞形态学来看，该肿瘤细胞胞体较大，呈圆形或椭圆形，浆量丰富，灰蓝色，无颗粒，胞浆可见突起，部分瘤细胞靠近细胞膜可有小的伪足，细胞核圆形、椭圆形或不规则，染色质粗糙，核仁不明显，偶见双核细胞。此形态符合树突细胞典型形态，与WHO诊断标准图谱上的形态极为相似，因此形态学上需要考虑BPDCN。
由于绝大多数BPDCN病例的最初表象是皮疹，而该患儿的最初表现是肢体疼痛及右眼内聚等神经系统病变，与临床医生沟通，讨论该疾病与其他血液系统肿瘤的异同，以鉴别诊断。BPDCN诊断需要结合临床、病理检查、骨髓细胞形态学及化学染色、流式细胞学检测等多种检查综合分析。
通过此病例分析，作为检验医生首先要有扎实的理论基础和临床工作经验，在工作中主动学习临床医学和检验医学的专业知识，不断提升自己的知识储备和工作能力，这样才能在遇到罕见病例时，将检验检查结果与患者临床表现结合起来进行综合分析，正所谓“预见方能遇见”！此外，在检验工作中应积极与临床沟通交流，主动给临床医生提出进一步检查的建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，协助做出正确诊断。
母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤是一种罕见的血液肿瘤，常同时侵犯皮肤、骨髓、血液及淋巴结，骨髓涂片中可观察到BPDCN独特的细胞形态，是一例非常典型的病例。作者从最早送检到检验科的标本血常规开始，按时间顺序展示了血细胞分析仪检测结果及显微镜下血细胞形态、临床症状、骨髓细胞形态学、免疫分型、染色体和基因检测结果，以及骨髓、皮肤、淋巴结的病理结果，最终明确诊断。患者的治疗方案、治疗效果及预后情况也做了介绍。通过本病例的分享，BPDCN这样一个罕见且典型病例的诊疗全过程得以全面呈现。此外，报告还展示了检验科与临床医生的全面、深入沟通，不仅体现了血液肿瘤细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床（MICMC）联合精准检测的重要性，还充分说明检验与临床经常、及时、有效沟通的必要性。
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