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作者： 买日江古丽·阿布力提甫 1 ，撒玉玲 1 ，周文斯 1 ，张蕊 1 ，王泉 1 ，高辉 1 ，林国跃 2 （新疆医科大学第八附属医院，1 检验科；2 中西医结合科）
点评专家： 赵江山（新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心寄生虫病与布鲁氏菌病防治所）
疟疾是世界六大热带病和我国五大寄生虫病之一，疟原虫是导致人类疟疾的病原体，对人类危害极大。目前分布在 102 个国家和地区，流行区主要在非洲、加勒比海地区、南美、东南亚、南太平洋等热带。年发病人数约 3.5 亿，死亡人数约 100 万。我国有 24个省具备传播条件，仅云南、中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。疟原虫有四种，卵形疟原虫（plasmodium ovale，PO）是其中之一，分布范围较小，通过受感染的按蚊（anopheles）叮咬传播。卵形疟在我国极为罕见，由于其形态、发作周期、再燃和复发机制都与间日疟原虫极为相似，并且因复发卵形疟的患者的原虫密度较低，正确诊断难度较大，也极易漏诊和误诊。2019 年我单位曾报道新疆输入性 2 例恶性疟和 2 例三日疟患者的临床、实验室诊断和治疗特点等。新近又发现 1 例罕见输入性非洲卵形疟原虫感染病例。2021 年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布我国正式消除本土疟疾。由于我国疟疾感染病例的减少，越来越多的检验人员对疟原虫形态学检验技术日趋生疏，但国外输入性病例仍然是防控治疗的重点，各医院检验科仍需高度重视。
患者，男，汉族，51 岁，湖南省益阳市人，常驻乌鲁木齐市。2023 年 5 月 19 日，自觉不适，畏寒，发热；此症状隔日发作，并逐渐出现乏力、活动后气促，于 5 月 24日凌晨发作后来本院急诊科就诊。入院时体温 39.8 ℃，呼吸 23 次/分，心率 144 次/分，血压 141/87 mmHg。神志清楚，精神比较烦躁，脸色发红，对答切题，全身浅表淋巴结未扪及，肝脾肋下未见异常。
辅助检查：5 月 24 日血常规示红细胞计数 4.16×10 12 /L，血红蛋白 130 g/L，血小板计数 93×10 9 /L，白细胞计数 7.72×10 9 /L，中性粒细胞百分数 72.9%，淋巴细胞百分数12%，超敏C反应蛋白 37.8 mg/L，总蛋白 61.42 g/L，白蛋白 38.81 g/L，葡萄糖 6.26 mmol/L，总胆红素 24.46 μmol/L，直接胆红素 11.19 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.8 mmol/L。乙型肝炎核心IgM抗体测定、乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝E抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎抗体、甲肝抗体、前S1 抗原结果均为阴性。梅毒螺旋体抗体、梅毒快速血浆反应素、TPPA、人类免疫缺陷病毒抗体结果均为阴性。甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原结果均为阴性。疟原虫RDT检测阳性，血液涂片镜检诊断疟疾。
诊断标准：根据《输入性疟疾的诊治与管理》和《疟疾的诊断》（WS 259—2015），本病例诊断为输入性卵疟原虫感染，依照《抗疟药使用规范》（WST 485—2016）进行治疗。
患者初次入院急诊科门诊，临床疑疟原虫感染，于 5 月 24 日凌晨，由检验值班员（未参加自治区疾控中心疟原虫培训学习人员）应用恶性疟原虫/间日疟原虫检测试剂盒行RDT检测，结果为阴性，没有进行厚薄涂片镜检查找疟原虫致漏诊。第二天交班后，临床科责疑，于是由经过培训的专业人员进行复检，遂前往病房咨询医生了解情况并与患者交流，得知其既往病史。该患者曾于 2023 年初在非洲工作一段时间，有疟疾流行地区生活史，随即提出重新抽血进一步检查疟原虫的建议，遂完善各项检查，重点疟原虫检测以明确诊断。检查结果如下。
（1）血液学分析：血常规检测示红细胞计数 4.16×10 12 /L，血红蛋白 130 g/L，血小板计数 93×10 9 /L，白细胞计数 7.72×10 9 /L，中性粒细胞百分数 72.9%，淋巴细胞百分数12%；肝功生化指标正常；炎性指标超敏C反应蛋白高达 37.8 mg/L，考虑有炎性感染。
（2）病毒检测：甲型、乙型流感病毒抗原检测结果均为阴性，排除呼吸道感染。
（3）新冠肺炎检测：SARS CoV-2 核酸检测阴性，COVID-19 抗体检测阴性，排除呼吸道感染。
（4）胶体金法检测（RDT）：采用免疫层析分析技术和双抗体夹心法检测全血样本中的特异性疟原虫，按照说明书检测 3 次，出现两条红色反应线（仅T2 阳性），提示感染除恶性疟以外 3 种疟疾（三日疟、间日疟、卵形疟）的单一感染或混合感染。
（5）疟原虫形态学镜检：采用厚血膜和薄血膜联合涂片染色镜检疟原虫，结果找到疟原虫环状体、大滋养体、配子体等多种形态，薄血膜虫种鉴定为卵型疟原虫，如图6.1—图 6.4 所示。
图 6.1 厚血膜涂片镜下疟原虫
图 6.2 薄血膜涂片卵形疟原虫环状体
图 6.3 薄血膜卵形疟原虫大滋养体
图 6.4 薄血膜卵形疟原虫配子体
（6）新疆维吾尔自治区疾控中心寄生虫病与布鲁氏菌病防治所复核验证情况：24小时内将阳性血液标本及涂片送至自治区疾控中心复查验证，PCR核酸检测阳性，镜检鉴定感染的疟原虫为卵形疟原虫。
患者入院前 5 天无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无咯血、胸痛，无头痛、呕吐，无尿痛、尿急，无腹泻、腹痛等不适症状。来院时无明显诱因出现畏寒、发热，寒战明显，最高体温 40 ℃，头晕、腰部酸痛明显，未予处理可自行好转，但反复发作，逐渐出现乏力、活动后气促，入院时感乏力明显，体温 39.8 ℃。因患者起病急，病程短，以发热为特点，故考虑上呼吸道感染或脓毒血症可能，完善其他检查做鉴别诊断，血常规、病毒检测、生化指标基本正常，仅超敏C反应蛋白高达 37.8 mg/L，考虑有炎性感染。其他呼吸道病原体检测阴性均不支持脓毒血症和急性上呼吸道感染，故排除。详细询问病史后，得知患者有疟疾流行地区生活史，此次再次出现发热伴腰部疼痛，须警惕疟疾复燃，立即查疟原虫。检验科首次回复疟原虫检测阴性，第二日复检报告找到疟原虫，疑似卵形疟原虫。第三天患者症状明显减轻，继续追问病史，得知曾出现类似症状，考虑是“疟疾感染”复燃可能。
此患者因反复发作和治疗，体内对疟原虫已产生了免疫，大部分红细胞内期的疟原虫被消灭，回国后经过较长时间的潜隐期，又复发两次疟疾，且周期都逐渐延长，说明该患者对疟原虫的免疫力也逐渐增强，由于从未做过根治治疗，体内肝细胞中始终潜伏有迟发型子孢子（bradysporozoite，BS），子孢子休眠学说虽能较好地解释疟疾的复发机制，但何种因素引起休眠子（hypnozoite）复苏尚不清楚。卵形疟罕见，仅凭症状和发病规律难以明确诊断，好在检验科与临床始终保持沟通，检测确诊卵形疟，确诊后对症用药，症状明显好转。
（1）四种疟疾临床特点区别：①潜伏期：卵形疟有长短潜伏期，短者一般为12~30天，长者可达1年左右；间日疟与卵形疟相仿；恶性疟一般为11~16天，三日疟一般为18~40天。②发作周期：卵形疟和间日疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前 2~3 次发作周期常不典型，其后可呈典型的隔天发作；恶性疟一般间隔 24~48 小时发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不恢复正常；三日疟隔 2 日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚 9 点以前，偶见于深夜。
（2）疟原虫检测方法：①显微镜镜检技术：厚薄血片的检查仍被认为是不可替代的确诊疟疾的“金标准”。随着我国疟疾的减少，越来越多的检验人员对疟原虫形态学检验技术日趋生疏，各医院检验科应重视。②免疫学抗原检测：快速诊断试纸条（RDT）可作确诊疟原虫感染，但不能鉴别虫种。RDT操作方便，判读结果快，但只对检测恶性疟的特异性较强，对其他三种疟原虫的特异性不强，可作为镜检的辅助工具（图 6.5）。Kotepui等认为，通过形态学方法将卵形疟误认为间日疟是很常见的，并导致全世界卵形疟原虫病例的报告不足。③疟原虫核酸检测巢式PCR：可鉴别虫种，用于实验室复核和流行病学调查及抗药性相关基因检测，其特异性、敏感性优于镜检，但对卵形疟检测效果不佳。因技术要求高、费用高，需专门仪器设备和试剂，较难开展。
（3）疟原虫形态显微镜下鉴别要点：①恶性疟原虫（P.falciparum）：红细胞不涨大，环状体纤细，红细胞可含多个环状体，一个环状体内可有 2 个核，血片中没有其他发育期滋养体，配子体呈新月形或腊肠形，可出现茂氏点（Mottet's dots），裂殖子通常为 8~18 个。②三日疟原虫（P.malariae）：红细胞体积正常或变小，滋养体（trophozoites）形态多样，可能有空泡状（sh-eye appearance）黄棕色色素散在分布，可见带状虫体。③间日疟原虫（P.vivax）：红细胞通常涨大，薛氏点（Schu ner's dots）明显，成熟环状体（trophozoites）粗大，滋养体有阿米巴样伪足，裂殖子通常为 16~18 个，配子体呈圆形或椭圆形。④卵形疟原虫（P.ovale）：红细胞涨大或正常，红细胞边缘呈锯齿状，薛氏点明显，环状体期就出现，裂殖子通常为 8 个，虫体各期呈卵圆形。
图 6.5 RDT结果判定
（4）新疆疟疾感染情况：新疆本地疟疾很少见。张蕊等报道对新疆地区不明原因发热、伴不明原因血小板降低、血沉明显加快、CRP明显升高、Hb稍微降低，有流行学病史，尤其近期去过非洲地区的患者，应高度怀疑疟疾可能，需做疟原虫涂片镜检和免疫胶体金快速试验，确保及时正确诊断、防止误诊或漏诊。同时还需与新疆的布氏杆菌病、伤寒与副伤寒、黑热病等相区别。
（1）重视问诊和流行病学病史。外出归国人员尤其是非洲地区有蚊季节疟疾流行区居住史的，当发生原因不明的发热时，患者病史就成为诊断关键思路，应想到输入性疟疾的可能，对周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断；此外，有疟疾既往史的患者，当出现原因不明的发热时，应考虑再燃或复发可能。
（2）重视疟原虫的特殊检测。检验科要主动作为，开展疟原虫检测技术和人员培训，即使 2021 年WHO宣布了我国消除本土疟疾的认证，但全球疟疾并未消除，输入性疟疾仍是防治的重点。此病例在初期很容易导致临床误判，因症状和相关检查指标都得不到支持，新疆布鲁氏菌病、黑热病尚不能排除；间日疟和卵形疟在临床特点上十分相似，均是隔日热发作，此病例又是远期复发，时间长，鉴别诊断就更为困难。因此，开展血液学检查疟原虫项目，并进行虫种鉴定十分必要。
（3）检验科应加强与临床医生的主动沟通，提出进一步检查建议。本病例提示，检验专业人员要有扎实的寄生虫基础理论知识储备和实验检测能力经验，当遇到罕见病例时能将检查结果与患者临床表现等综合分析、沟通了解病情，并提出进一步检查项目的方案，及时协助临床做出正确诊断。
（4）问题与建议：①疟疾监测难度较大。流动人口管理难，输入病例跟踪难，对监测的依从性下降，技术人员的能力与素质需维持和提升，缺乏简便敏感的新方法，巩固疟疾防治成果面临挑战。②落实早期发现、正确诊断、及时报告、规范治疗、清除疫点等关键措施。③本土疟疾消除阶段，仍需维持敏感、有效的监测与响应能力，重点加强高危人群，如输入性疟疾防控，尤其是归国人员监测及病例管理。④建立区域联防、信息共享和流动人口管理机制。
2021 年 6 月 30 日，世界卫生组织发布公报，中国正式获得世卫组织消除疟疾认证，证实中国已阻断本地疟疾传播。但输入性风险仍然存在，防止输入再传播压力较大。卵形疟病例全球罕见，临床快速准确诊断较困难，常导致误诊错治。因此，加强临床医生和实验室人员对疟原虫理论及形态学的认识仍然重要。本案例作者全面探讨了疟疾患者传染病病史、临床症状、实验室检查，尤其是疟原虫的检测技术应用，显微镜下形态特征，最终明确诊断，患者得到及时治疗的全过程。通过本案例分享，检验人员对卵形疟原虫这样一个罕见病例诊疗全过程有进一步了解；同时展示了检验科主动作为、重视临床病史，并提出特殊检验方案的重要性，为本案例快速准确诊断提供了有力支撑，是实验室与临床紧密合作的典范，有力地提高了检验工作的服务质量和专业形象。
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