下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
作者： 张红 1 ，李真 2 （山东第一医科大学第二附属医院，1 血液科；2 检验科）
点评专家： 刘庆华（山东第一医科大学第二附属医院）
患者，男，64 岁，因心悸就诊于心内科，因门诊查血常规血小板降低、淋巴细胞比例增高被血液科收入院。血常规检查示血小板减少，淋巴细胞比例增高，镜下查见血小板围绕淋巴细胞的卫星现象，且含有大量幼稚淋巴细胞。血小板卫星现象常见于淋巴瘤、自身免疫性疾病、球蛋白升高、肿瘤等情况。骨髓涂片显示骨髓增生活跃，淋巴细胞占57.5%，骨髓流式可见CD5 部分阳性，CD10 阴性，单克隆小B淋巴细胞（CLL 2 分），骨髓活检示骨髓有核细胞增生明显活跃（70%），符合B细胞淋巴瘤累及骨髓，FISH CCND1 阳性及免疫组化均诊断套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）侵犯骨髓。MCL为一种较为少见的B细胞淋巴瘤，好发于老年人，发病隐秘，恶性程度较高，预后差，一经确诊，应立即进行治疗，常用化疗方案为R-CHOP/R-DHAP序贯ASCT。
患者于 2023 年 1 月 14 日因心慌不适在当地医院就诊，血常规：白细胞 10.59×10 9 /L，血红蛋白 119 g/L，血小板 95×10 9 /L，中性粒细胞比例 41.5%，淋巴细胞比例 54.8%；胸部CT符合支气管炎，输液后心慌症状改善，但逐渐出现胃部不适症状，行上消化道钡餐示胃炎表现，调整输液后仍有胃部不适。为求进一步诊治，于 2023 年 1 月 24 日来我院心内科门诊就诊，血常规示：白细胞 4.1×10 9 /L，血红蛋白 117 g/L，血小板 88×10 9 /L，中性粒细胞百分比 10%，淋巴细胞百分比 81.5%，中性粒细胞计数 0.41×10 9 /L，镜检可见血小板卫星现象，血小板计数为假性降低，其他检查如葡萄糖、肝功、肌酐、甲功、肿瘤标志物、肌钙蛋白、心电图等未见异常，后患者以“血小板减少、淋巴细胞增多待查”收入血液科。
患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，二便未见异常，体重下降约 5 kg，查体：体温 36.9 ℃，心率 76 次/分，呼吸 17 次/分，血压 150/95 mmHg，老年男性，神志清，精神可，无发热，无咳嗽咳痰，颈部及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，大者 5 cm×3 cm，质韧，活动可，边界清，余浅表淋巴结未触及肿大。螺旋CT平扫（胸部）显示脾大、脾静脉曲张，纵隔、腋窝、腹膜后、膈肌前缘、腹股沟淋巴结增大。完善骨髓形态学、免疫分型、基因、染色体、骨髓病理、免疫组化、FISH等实验室检查后，诊断为MCL侵犯骨髓。
患者于 1 个月前于当地医院就诊，血常规显示白细胞计数略高，血红蛋白含量略低，血小板计数略低，中性粒细胞比例降低，淋巴细胞比例增高，但未涂片镜检，来我院后，完善了相关检查，结果如下。
（1）血常规：血小板计数依旧较低，中性粒细胞百分比持续降低至 10%，淋巴细胞比例高达81.5%，全自动血细胞分析仪提示中性粒细胞减少；原始细胞/异常淋巴细胞？变异淋巴细胞？通过WDF图（图 4.1）可见淋巴细胞区域面积增大，在其上方存在一群体积较大的异常淋巴细胞，怀疑为异常淋巴细胞或者幼稚淋巴细胞，PLT直方图（图 4.1）发现右下曲线呈轻度锯齿状，且后段轻度翘尾，说明存在血小板轻微聚集情况，遂血涂片镜检，镜下查见白细胞分布降低，淋巴细胞周围有大量血小板黏附，呈卫星状（图 4.2）。
图 4.1 XN-2000 血细胞分析仪显示WDF图及PLT直方图
（2）在检验科的建议下，患者由心内科转诊到血液科，当天被血液科收治入院，实验室检查结果如下：骨髓涂片检查显示骨髓增生活跃，粒系红系各阶段细胞形态未见明显异常，淋巴细胞占 57.5%，以小淋巴细胞为主，部分淋巴细胞可见胞浆突起，考虑淋巴细胞增殖性疾病（图 4.3）。
（3）骨髓活检结果显示，骨髓有核细胞增生明显活跃（造血容量约 70%），粒红比例大致正常，淋巴细胞呈多簇状及条索状分布，以成熟小淋巴细胞为主，符合B细胞淋巴瘤累及骨髓，MF-1 级（图 4.4）。
（4）骨髓流式可见约 31.67%的异常B淋巴细胞，其免疫表型CD5 部分阳性、CD10 阴性，胞内免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达，提示为单克隆小B细胞，CLL 2分（图 4.5）。
图 4.2 幼稚淋巴细胞血小板卫星现象（瑞氏染色，1000×）
A
B
图 4.3 骨髓涂片检查
注：A显示骨髓增生尚活跃，G∶E=2.59∶1；B部分淋巴细胞可见胞浆突起；骨髓涂片中未查见典型的PLT卫星现象
A
B
图 4.4 骨髓活检
注：A显示有核细胞增生明显活跃，粒红比例大致正常；B显示淋巴细胞呈多簇状及条索状分布，以成熟小淋巴细胞为主
（5）骨髓染色体核型为 46,XY,t(11;14)(q13;q32)[3]/46,XY[17]，在镜下分析 20 个中期分裂相，其中 3 个分裂相存在一条 11 号和一条 14 号染色体发生易位（图 4.6）。
（6）骨髓荧光原位杂交（uorescence in situ hybridization，FISH）方法亦检测到t(11;14)易位形成IGH/CCND1 融合基因（图 4.7）。
（7）骨髓免疫组化结果（图 4.8）显示镜下查见肿瘤细胞：CD20(+)、CD23 部分(+)、CD5 部分(+)、Cyclin-D1 部分(+)、CD10(-)、SOX-11(-)、Ki-67<10%，考虑套细胞淋巴瘤（MCL）侵犯骨髓。
A
B
C
D
E
图 4.5 骨髓流式
注：A—C显示为 31.67%异常B淋巴细胞，其FSC较小，胞内免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达，提示为单克隆小B细胞；D提示CD5 部分阳性；E提示CD10 阴性
图 4.6 骨髓染色体
注：染色体核型为 46,XY,t(11;14)(q13;q32)[3]/46,XY[17]
A
B
图 4.7 骨髓荧光原位杂交
注：绿色荧光标记IGH探针，红色荧光标记CCND1 探针，IGH/CCND1 融合基因显示黄色或者绿色与红色叠加信号，正常信号模式为 2 绿 2 红，而该患者出现了黄色信号，说明存在IGH/CCND1 融合基因
该患者为老年男性，既往高血压病史 2 年，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史。患者首发症状为心慌、胸闷，血常规显示PLT偏低，淋巴细胞比例升高，于当地医院治疗后心慌症状改善，后又出现胃部不适症状，上消化道钡餐显示有胃炎表现。为求进一步诊治，遂来我院心内科门诊就诊。行血常规检查后，于血涂片复检中发现了外周血中幼稚淋巴细胞周围的血小板卫星现象，导致PLT计数假性减少，检验科针对这一罕见现象与心内科沟通，并结合入院后骨髓细胞学、骨髓流式、病理及FISH结果，诊断为套细胞淋巴瘤。
套细胞淋巴瘤为成熟B细胞淋巴瘤的一种亚型，占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的 6%~8%，多发于老年人，由于该病发病较隐秘，常引起浅表淋巴结肿大，伴随全身症状，所以超过 2/3 的患者确诊时年龄大于 65 岁，新诊断的患者中约1/3 年龄大于 75 岁，因此精确诊断是分层治疗、提高患者预后的前提。
由于诊断方向明确，患者很快得以确诊，应用R-CHOP方案治疗，一个疗程后患者病情控制良好，临床症状明显改善，血小板计数恢复正常为 142×10 9 /L，淋巴细胞百分比（21.0%）及中性粒细胞百分比（67.9%）亦恢复至正常，镜下检查发现血小板卫星现象消失，血小板分布均匀，形态正常。
EDTA 依赖性血小板减少（pseudothrombocytopenia，PTCP）的临床发生率极低，概率约为 0.09%~0.21%，住院患者的发生率高于门诊、急诊，而PLT卫星现象是EDTA-PTCP的一种少见的表现。PLT卫星现象可出现在癌症、慢性淋巴细胞白血病、PLT减少性紫癜、纤维蛋白原血症、慢性酒精中毒、风湿病或冷球蛋白血症等疾病中。有研究提出，PLT卫星现象的机制是在患者发生EDTA-PTCP后会产生EDTA依赖性抗PLT抗体，而这种抗体与抗中性粒细胞 IgG抗体直接对PLT膜糖蛋白复合物（GP Ⅱ b/Ⅲ a）以及PMN的Fcγ受体Ⅲ（FcγR Ⅲ）免疫结合，以PLT GP Ⅱ b/Ⅲ a和中性粒细胞FcγR Ⅲ受体为靶抗原，相互作用，从而产生了PLT卫星现象。一般情况下发现的PLT卫星现象是PLT围绕在多形核嗜中性粒细胞周围，而该病例却出现在淋巴细胞周围，查阅文献发现至今在全球仅有 5 例报道，其中一例被诊断为套细胞淋巴瘤，两例被诊断为边缘B区淋巴瘤，另外两例被诊断为B细胞增殖性疾病，具有不确定的免疫表型，提示为边缘淋巴瘤。本病例的患者接受一个疗程的R-CHOP方案化疗后卫星现象消失，有研究认为这种现象是克隆性淋巴细胞分泌的单克隆免疫球蛋白识别血小板上的隐源性抗原所致，但发生机制尚不清楚，需要进一步深入研究。
A
B
C
D
E
F
G
注：A示CD20(+)；B示CD23 部分(+)；C示CD5 部分(+)；D示Cyclin-D1 部分(+)；E示CD10(-)；F示SOX-11(-)；G示Ki-67<10%
图 4.8 免疫组化结果
本病例患者以胸闷、心慌为首发症状于心内科就诊，在血常规涂片复检中发现淋巴细胞周围血小板卫星现象，根据以往文献报道的经验，经与心内科和血液科医生沟通，建议完善相关实验室检查，改变患者的诊断方向，做血液病相关检查，按照血液病MICM分型标准进行一系列检查，最终确诊为MCL，同时也为患者的治疗争取到宝贵时间。鉴于之前的 5 例相关报道，淋巴细胞的血小板卫星现象在B淋巴细胞增殖性疾病的诊断中具有一定的特异性，因此该现象在临床检验诊断中应予重视，否则会延误患者的诊断和治疗。
检验科是联系患者与临床的重要桥梁。在临床诊疗中，检验科与临床的沟通是医疗服务中必不可少的内容，是提高诊断准确度、减少诊疗失误的重要环节。一名合格的检验科医生，应当重视血细胞分析的复检工作，扎实做好形态学检验这项基本工作，同时加强文献的阅读，积累经验，并与临床医生保持良好沟通，以提高检验工作的质量，真正做到检以求真、验以求实，更好地服务于临床及患者。
套细胞淋巴瘤（MCL）是一种少见的B细胞淋巴瘤，好发于老年人，且起病较为隐匿，常伴有全身症状，不易诊断。本病例十分典型，以心慌、胸闷就诊，伴有多处浅表淋巴结肿大，且血涂片中查见罕见的血小板卫星现象，这些均为患者的诊断提供了方向。根据检验科提供的线索，按照MICM分型标准进行检查后，诊断明确及时，患者得到了及时有效的治疗，这种检验科与临床的默契配合极其可贵。本病例将患者的诊断过程、治疗方案及治疗效果做了详细介绍，可对MCL这一少见病例的诊疗全过程进行全面了解。
本病例不仅体现了血液系统疾病MICM分型诊断的重要性，更说明了检验中一个极小的异常现象也可能对临床疾病的诊断至关重要，因此，检验科与临床应该及时、有效地沟通，为患者的健康保驾护航！
[1] ARMITAGE J O, LONGO D L. Mantle-cell lymphoma[J]. NEngl J Med, 2022, 386(26): 2495-2506.
[2] EPPERLA N, HAMADANI M, FENSKE T S, et al. Incidence and survival trends in mantle cell lymphoma[J]. Br J Haematol, 2018, 181(5): 703-706.
［3］宓庆梅，施巍宇，郝婉莹，等. EDTA依赖假性血小板减少 1 例［J］. 中华检验医学杂志，2004，27（8）：719-720.
［4］瞿晓晓，陶洪群，陈小剑，等.EDTA-K2 抗凝剂诱发血小板聚集和卫星现象导致血小板假性降低分析［J］. 中国卫生检验杂志，2021，31（5）：603-605，609.
[5] LIU G M, LI Q, ZHANG P F, et al. Restoration of FBP1 suppressed Snail-induced epithelial to mesenchymal transition in hepatocellular carcinoma[J]. Cell Death Dis, 2018, 9(11): 1132.
[6] CESCA C, BEN-EZRA J, RILEY R S. Platelet satellitism as presenting finding in mantle cell lymphoma. A case report [J]. Clin Pathol, 2001, 115(4): 567-570.
[7] DEBOURGOGNE A, LATGER-CANNARD V, MONTAGNE K, et al. A marginal zone-B cell lymphoma revealed by platelet satellitism and lympho-agglutination phenomenon around atypical lymphocytes[J]. Ann Biol Clin(Paris), 2007, 65(3): 287-290.
[8] LATGER-CANNARD V, DEBOURGOGNE A, MONTAGNE K, et al. Platelet satellitism and lympho-agglutination as presenting finding in marginal zone B-cell lymphoma[J]. Haematol, 2009, 83(1): 81-82.
［9］谢晓英，李红玉，邓雅文，等. 医学检验师临床沟通能力培养的探讨［J］. 中国医学教育技术，2016，30（1）：104-106.
［10］陆雪冬. 检验医师与临床沟通的重要性：附 2 例病例分析［J］. 实用检验医师杂志，2022，14（01）：101-105.