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营养支持治疗、药物治疗与外科手术已经成为现代医院的三大治疗手段，营养支持治疗的作用和地位越来越重要，尽管临床医生对药物治疗和外科手术很熟悉，但由于临床医生培养途径的问题，临床医生对临床营养学的知识不一定熟悉，作为临床医生，熟悉与了解营养学的相关概念，有利于理解临床营养学的本质问题及深化学术交流。
临床医生一般具有丰富的疾病相关知识，包括解剖、生理、病理生理、治疗等，有些与营养学相关的治疗措施也会在各种疾病的治疗中实施，因此临床医生对营养学方面知识的理解不存在困难，但是对营养学相关概念的不了解，导致临床医生在对问题的表述和理解上存在差异，对理解营养的本质存在偏差，也造成不同学科交流的紊乱，因此有必要对与营养学相关的概念进行梳理。本节将从临床营养学的重要概念入手，梳理其相关概念问题，但不进行深入探讨。本节的相关概念知识点主要来自全国科学技术名词审定委员会公布的《肠外肠内营养学名词》 ［1］ 。
在非专业人士的概念里，“营养”是“吃什么有营养”的模糊概念，因此患者经常向医生询问的问题是：“出院后应该吃什么？”而部分临床医生的理解是：“补充什么营养物质有利于伤口的愈合？”这些理解都是不全面的。营养是指人体消化、吸收、利用食物或营养物质的过程，是人类从外界获取食物满足自身生理需要的过程，包括摄取、消化、吸收和体内利用等。营养学（nutrition，nutriology）是研究人体代谢与营养素之间的关系，以及营养成分在人体内分布、运输、消化吸收代谢等方面的学科。在疾病状态下，营养的生理过程或病理生理过程出现偏差，可以用营养支持治疗的手段进行干预。临床营养学（clinical nutrition）是指根据营养学原理，研究通过肠外与肠内途径，为患者提供适当的、比较全面的营养素，为维持患者生命、治疗或缓解某些疾病，为其他治疗措施提供条件以改善临床效果，加快有适应证患者康复速度，改善临床结局，使患者受益的学科。因此在疾病的治疗过程中，临床医生需要根据疾病的病理生理不同，确定代谢特点和营养治疗目标，并进行干预。
临床上需要对营养障碍的程度进行分类，以指导营养支持治疗等综合措施的制订。营养不良（malnutrition）又称营养不足（undernutrition），指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态。通常的营养不良通过营养支持治疗很容易纠正或逆转，但当患者处于营养不良终末状态时，一般的营养支持治疗措施难以逆转营养不良的恶化，或者只能延缓或在一定程度上逆转营养不良的恶化，这种营养不良状态称为恶病质（cachexia）。恶病质又称恶液质，指由饥饿或疾病造成人体耗竭的状态。其病理生理特征是摄入食物减少、营养代谢异常和肌肉萎缩。
根据病因不同，临床上通常将营养不良分为3类。
因热量摄入不足，脂肪、肌肉严重消耗，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合能力及短期应激能力尚完好。
因蛋白质摄入不足，脂肪储备和肌肉块在正常范围内，内脏蛋白和淋巴细胞计数显著下降，表现为机体免疫力受损、伤口愈合延迟、外周组织水肿和腹水。
因蛋白质、糖类、脂肪等营养缺乏或摄入不足、丢失过多、利用障碍等呈现出营养不良状态。常见于晚期肿瘤患者、消化道瘘患者、消化道梗阻患者、老年患者等。
在临床上，营养不良的发生通常是营养摄入不足、营养不均衡和疾病的影响等因素综合的结果，以蛋白质-能量营养不良为主。
恶病质是营养不良的终末状态，在病理生理上主要体现为肌少症，在临床症状上表现为衰弱。
肌少症是指由于进行性、广泛性骨骼肌量减少，肌力下降伴有人体功能下降的一类综合征。
衰弱通常是指由于多系统累积损伤，储备能力显著下降，人体应激易感性增强、抗应激能力减退的一种非特异性状态。包括不明原因的体重下降、出现疲惫感、行走速度下降、躯体活动能力降低等。
临床上治疗恶病质的营养干预措施主要针对肌少症的病理生理，包括营养支持治疗和阻抗运动等综合措施。而衰弱还包括心理和社会问题，需要采取针对性的措施。
在制订营养支持治疗措施前，需要对患者进行筛查和评定，筛查的目的是甄别出需要进行营养支持治疗或干预的患者，营养评定即是对患者进行全面的评估，为制订营养支持治疗措施提供依据。
营养筛查，即判断患者营养相关风险的过程，是营养支持的第一步。根据应用工具的不同，包括应用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）工具进行的营养风险（nutritional risk）筛查和应用微型营养评定简表（MNA-SF）工具进行的营养不良风险（malnutrition risk）筛查等。需要注意的是，营养风险和营养不良风险是不同的概念，存在营养不良风险不一定会影响临床结局。
营养风险：指与营养有关的因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。
营养不良风险：指发生营养不良的风险，不涉及临床结局。
NRS 2002是目前唯一有循证医学依据的营养风险筛查工具，与临床结局具有良好的相关性，是一个针对护理工作而开放的工具，也是临床上常用的工具，一般在患者入院时由护理人员对其进行筛查，医生或营养师将对存在营养风险的患者做进一步的评估。主观整体评估（subjective global assessment，SGA）量表虽然名为评估，也能筛查出有营养问题的患者，但是其筛查的目标是营养不良风险，而不是营养风险。
营养相关的问题可能进一步导致人体组成成分改变，使人体生理和精神功能下降，有可能导致不良的临床结局，需要对其进行全面的评估，这个过程为营养评定。营养评定又称营养不良评定（malnutritional assessment）或营养不足评定（undernutrition assessment），是指进一步了解有营养风险的患者营养状况的过程，目的在于开具营养用药处方、评定（诊断）营养不良及实施后的监测。营养评定包括脏器功能、代谢状态、水电解质平衡、酸碱平衡等，有时还需要对患者进行饮食调查。营养评估这个名词容易与营养评定混淆，在一些文献中也出现两者相互代替使用的问题，但两者的本质是有差异的。笔者认为，营养评估是利用各种方法（包括各种量表、体格检查、实验室检查和器械检查）对患者的营养问题进行测量；营养评定是根据营养评估的结果以综合分析、得出结论和制订营养支持治疗措施。
因此，本书将营养筛查与营养评估并提，统称为营养筛查与评估。
不同的国家、地区或专业组织开发制订了不同的营养筛查与评定量表，这些量表作为营养筛查与评估的工具，可以指导临床治疗、改善临床结局，对疾病的治疗有重要的意义。本书不对这些量表进行全面介绍，只对腹部外科最常用的工具进行简要介绍，本书介绍的关于筛查和评估工具的内容主要来自石汉平等主编的《营养筛查与评估》 ［2］ 一书。
NRS 2002由丹麦、瑞士及ESPEN特别工作小组开放，是唯一具有循证医学依据的量表，在国际上被广泛采用，国内中华医学会肠外肠内营养学分会也推荐使用。NRS 2002是基于临床结局开发的，包括营养不良对临床结局风险、疾病和治疗导致营养不良而影响临床结局的风险，主要包括：①严重疾病合并营养需求增加的患者；②严重营养不良的患者；③严重疾病的病变程度虽然相对较轻，但合并较重程度的营养不良；④目前虽没有营养不良，但在疾病或疾病治疗（手术创伤、化疗等）的影响下容易出现营养不良的风险。主要考虑因素包括疾病的影响、体重的变化、摄食的变化和年龄。NRS 2002主要为护理人员对入院患者进行营养筛查而开发，分为初步筛查和最终筛查两步。
初步筛查为NRS 2002筛查的第一步，可以根据以下4个问题进行判断性调查（表1-1）。
表1-1 初步营养风险筛查
如果以上4个问题中的任何一个回答为“是”，即进入最终筛查，如果4个问题的回答均为“否”，则无须进行最终筛查。需要注意的是，筛查的情况无法判定所患疾病和营养状况，是否进行营养干预需要根据病情和手术的影响预计综合考虑。
最终筛查为筛查的第二步，需针对营养受损情况、疾病严重程度及年龄三部分进行评分，评分标准见表1-2。营养受损情况、疾病严重程度和年龄评分相加为最终筛查评分。总评分的判定标准：评分总分值≥3，患者存在营养风险，需要进行进一步营养评定和制订营养支持计划；评分总分值＜3，患者无营养风险，需要每周进行营养风险筛查。
表1-2 最终营养风险筛查
（续表）
说明：评分中的疾病严重程度主要根据蛋白质需求的增加等代谢改变和是否通过营养支持得到补充来划分，与应激程度有关。
1分：慢性疾病者因出现并发症而住院治疗，患者身体虚弱但不需要卧床；蛋白质需求略有增加，可通过口服等方法补充。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后；蛋白质需求相应增加，但大多数人可以通过人工营养得到恢复。
3分：患者在重症病房中靠机械通气支持，蛋白质需求增加且不能通过人工营养弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和明显减少氮的丢失。
NRS 2002量表具有很好的临床适用性，在国内外被广泛采用，适用于18～90岁的住院患者，但对于长期卧床无法测量体重、受水肿和腹水等因素影响体重的患者，或者意识不清无法回答问题的患者，存在应用上的困难。需要注意的是，NRS 2002只是一个筛查工具，不能判断营养不良的程度和营养不良的风险。
主观整体评估（subjective global assessment，SGA）是一个主要通过病史和体格检查对患者进行营养评估的工具，是目前通用的营养状况评估工具，适用于门诊、住院不同的疾病和不同年龄阶段的患者。SGA是根据量表进行详细的问诊和体格检查，具体内容见表1-3、表1-4和表1-5。
表1-3 SGA评估内容
（续表）
表1-4 SGA病史评价标准
（续表）
表1-5 SGA体格检查标准
（续表）
SGA是一个定性及半定量的量表，实践表明，SGA可以很好地预测并发症的发生，对其进行更加精确的定量化改造一直是学者努力的方向之一。
在SGA的基础上，针对肿瘤患者，开发了患者主观整体评估量表（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）。患者主观整体评估量表不仅仅为肿瘤患者而开发，从评估的内容看，也适合其他病种的患者，评估内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求和体格检查。前4个方面由患者本人评估（表1-6、表1-7），后3个方面由医务人员评估（表1-8至表1-14），综合评价包括定性评价及定量评价2个方面，具体评估内容见表1-15、表16。
表1-6 患者自评表
（续表）
表1-7 工作表1 体重
操作说明：
1．体重
工作表1（表1-7）以1个月内的体重变化情况评分，没有1个月内体重变化资料时，则以6个月内体重变化资料评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。
体重下降百分比是指下降体重占原体重的百分率。比如1个月前体重50 kg，目前体重46 kg，1个月内体重下降4 kg，则体重下降百分比为（50-46）÷50×100%=8%。
患者目前体重为实测体重。患者卧床不能自行测量时，可抱起患者一起测量，再测量并减去抱起人的体重。
1个月前的体重和6个月前的体重，患者可能记不清，可在目前的体重的基础上逐渐加量询问或减量询问，比如患者目前的体重为50 kg，患者1个月前的体重大约为51 kg、52 kg、53 kg、54 kg、55 kg，或49 kg、48 kg、47 kg、46 kg、45 kg，根据患者本人选择的近似值填写。
无法准确了解具体体重时，可根据体重下降“无/轻/中/重/极重”的程度自我评估得分，分别记“0/1/2/3/4分”。
2．进食情况
本项可以多选，但计分不累加，以最高分选项为本项计分。
3．症状
本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项多选，累计评分。
4．活动和身体功能
本项为单选，以最高分选项为本项计分。
5．本项评分（患者自评的总分）
A评分=体重评分+进食评分+症状评分+活动和身体功能评分。
医务人员评估有相应的表格和标准，其标准见表1-8至表1-14。
表1-8 医务人员评估表
表1-9 工作表2 疾病与营养需求的关系
操作说明：单项或多项选择，累计评分；表中没有列出的疾病，不予记分。
表1-10 工作表3 代谢方面的需求（应激评分）
操作说明：发热指调查当时的体温升高，而不是看病历的体温单，如果调查时体温升高，需了解此前3天的体温及激素使用情况。如果调查时体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间。激素使用是指因发热而使用的激素，如果连续多天使用激素，取最大的一日剂量。其他原因，如结缔组织病使用激素，不做评估。本表格为累计评分。
表1-11 工作表4 体格检查
操作说明：脂肪储备、肌肉状况和液体状况没有一个客观标准，为主观性评价，大致标准可参考表1-12、表1-13和表1-14。
表1-12 脂肪丢失情况评价
（续表）
操作说明：如多数部位脂肪轻度减少，则脂肪丢失的最终得分为轻度，记1分。
表1-13 肌肉丢失情况评价
操作说明：如多数部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。
表1-14 水肿情况评价
医务人员根据以上表格的标准进行评估，只要熟悉以上标准，则评估不难，受篇幅的限制，本书不进行详细的记述，可以参阅相应的操作指南或视频。在体格检查的肌肉（B）、脂肪（C）和体液（D）三项中，肌肉权重最大，对营养评估影响最大。
PG-SGA的综合评价分为两方面：定量评价和定性评价。
定量评价为4项的总分相加，即四项总分相加=A+B+C+D，其具体的意义为：
（1）PG-SGA 0～1分：不需干预，治疗期间保持常规随诊及评价。
（2）PG-SGA 2～3分：对患者和家庭进行教育，并根据患者的症状和实验室检查结果进行药物干预。
（3）PG-SGA 4～8分：由营养师进行干预，并根据症状的严重程度，与医生和护理人员联合进行营养干预。
（4）PG-SGA≥9分：急需进行症状改善和（或）营养干预。
定性评价根据表1-15的标准进行。
表1-15 工作表5 PG-SGA定性评价
PG-SGA的定性评价与定量评价的关系参见表1-16。
表1-16 PG-SGA定性评价与定量评价的关系
PG-SGA虽然是为肿瘤患者而开发，但可适用于多种疾病，只是PG-SGA评估项目多，操作复杂，因此一般不在门诊使用。
营养筛查与评估是发现患者营养问题的重要手段，对预测营养风险或营养不良至关重要，以临床医生的知识和技能，掌握这些筛查工具并非难事。作为临床医生，应该熟悉这些工具。目前已经开发出各种工具，各有优缺点，临床医生可以根据专科需要选择合适的工具。正确的营养筛查可以保证营养评定和干预的正确性 ［3］ ，笔者推荐使用NRS 2002和SGA这两个被普遍接受的工具。因为NRS2002和SGA可以发现患者营养风险和营养不良这两项与营养相关的基础问题，在老年病房也被广泛应用 ［4］ ，并且腹部外科多为中老年患者。一般的操作要求为：患者入院时首先由护理人员进行NRS 2002工具筛查，要求入院48 h内完成；然后由主管医生或营养师进行SGA或PG-SGA工具筛查，根据不同的病种，可以单独应用，也可以联合应用。对于肿瘤患者，PG-SGA是理想的评估工具 ［5］ ，笔者推荐选择NRS 2002和PG-SGA这两个工具进行营养筛查和评估。
经过营养筛查和评估，患者的营养问题可以被发现，但无法准确判断患者功能和代谢上的不足或异常，因此需要对患者进行进一步评估，评定患者的营养状况，这个步骤称为营养评定。其具体操作如下。
详细询问患者的病史，特别是与营养状况相关的病史，根据SGA或PG-SGA量表中的内容询问可以避免遗漏，同时询问与疾病相关的问题。对患者进行体格检查，除了疾病的要求外，还应该针对营养评定的需要进行人体测量，如上臂围、小腿围、肱三头肌皮褶厚度、手握力等。计算相关的营养指标，如体重指数（BMI）等。抑郁症 ［6］ 等心理异常也可能导致营养不良，因此也需要注意患者的心理状态。
腹部外科疾病的入院常规检查包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血情况、传染病指标、血型等。但这些指标对评定患者的营养状况尚不全面，为全面评定患者的营养状况，需要增加以下实验室检查，包括血脂谱、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、C反应蛋白等。必要时，还需要进行微量元素、维生素、免疫功能等检查。
腹部外科疾病在大多数情况下需要进行腹部、盆部或胸部CT检查。CT也可以对肌少症进行评估，一般是利用CT测量第三腰椎水平位置腰大肌的厚度，但是目前缺乏通用的标准。
人体成分分析利用电阻抗的原理，可以获取人体组成成分等信息，包括脂肪量、体脂率、非脂肪量、肌肉量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率等。间接热量测量仪可以测定患者的静息能量需求，为营养支持提供精确的数据。具体内容参阅本书第二章。
营养筛查与评估、营养评定、营养干预是临床营养支持治疗的三个主要步骤，单纯根据患者的体型和体重指数并不能准确反映患者的营养状态，规范的营养支持治疗需要通过营养筛查与评估进行全面的营养评定，以提供客观的依据，判定患者的营养状态，制订精准的处方，并根据这些工具和方法进行动态评估，评定阶段性营养支持的结果并做动态调整。
［1］医学名词审定委员会．肠外肠内营养学名词［M］．北京：科学出版社，2019：1-11．
［2］石汉平，李薇，齐玉梅，等．营养筛查与评估［M］．北京：人民卫生出版社，2014：19-26，54-79．
［3］许静涌，蒋朱明．2015年ESPEN营养不良（不足）诊断共识、营养风险及误区［J］．中华临床营养杂志，2016，24（5）：261-265．
［4］KROC L，FIFE E，PIECHOCKA-WOCHNIAK E，et al．Comparison of Nutrition Risk Screening 2002 and Subjective Global Assessment Form as short nutrition assessment tools in older hospitalized adults［J］．Nutrients，2021，13（1）：225．
［5］RUAN X，NAKYEYUNE R，SHAO Y，et al．Nutritional screening tools for adult cancer patients：a hierarchical Bayesian latent-class meta-analysis［J］．Clin Nutr，2020，S0261-5614（20）：30505-30507．
［6］CELIK Z M，ISLAMOGLU A H，SABUNCULAR G，et al．Evaluation of malnutrition risk of inpatients in a research and training hospital：a cross-sectional study［J］．Clin Nutr ESPEN，2020，41：261-267．
（李亮 邹湘才 谢肖俊 刘秋月）