第三节
超长食管癌手术的可能性
——吴氏三切口

目前针对超长食管癌，临床主流上大多选择行放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗），但无法从根本上解决肿瘤引起的恶病质、梗阻、穿孔（食管气管瘘、食管胸主动脉瘘）等并发症，易复发，完全缓解（complete remission，CR）率低。也有采用姑息性治疗的，但临床显示，姑息性治疗的措施（如转流手术、食管旷置、胃造瘘、食管支架置入等）对肿瘤直径达到5cm以上的食管癌患者来说并不能更大程度地提高其生活质量。因为如果食管癌不切除，它的转归预后多为食管气管瘘和食管胸主动脉瘘。以上治疗方式既不能有效阻止肿瘤发展，又满足不了患者及家属的治疗预期。

由于食管解剖位置深（上始于颈部，与咽相连，下行入纵隔经贲门，与胃相连），行径生理环境复杂且特殊，毗邻心脏大血管和气管，涉及呼吸、循环、消化三大系统，即使在科技发达的今天，食管外科手术仍然是公认的高难度外科手术。通过大量临床实践，我国胸外科医生在治疗食管癌方面积累了大量的经验，治疗效果在国际上处于前列。与一些西方发达国家的胸外科医生相反，我国胸外科医生对偏晚期食管癌（以超长食管癌为代表）的治疗采取积极态度，事实也证明这是一种正确的态度。当前世界范围内，食管癌病例发展的总趋势向“高龄、高位及偏晚期”倾斜，手术适应证范围向“有内科合并症及放疗后复发病例”扩大。

因此，主张对超长食管癌患者进行抢救性或挽救性手术。切除肿瘤，消除严重并发症，避免食管气管瘘、食管胸主动脉瘘等痛苦、凶险的肿瘤并发症发生；重建消化道，恢复患者正常饮食。手术达到改善患者生活质量的基本目标，进而为延长患者的生存时间这个最终目标赢得机会（研究表明：未手术、未放疗的超长食管癌患者的中位生存时间为3个月，采用单纯放疗患者的中位生存时间为9个月，采用手术治疗患者的中位生存时间为22个月）。

超长食管癌手术具有较高的风险系数，寻找一种能降低风险的手术方案，改善患者生活质量，进而提高患者生存时间和长期生存率是胸外科医生面临的艰巨任务。以绝大多数外科手术采用的传统颈胸腹三切口（Mckeown）术式为例，这种传统术式手术创伤大（如胸部切口可长达33cm）、术后严重并发症相对较多（包括：①肺部并发症，甚至呼吸衰竭；②吻合口瘘；③吻合口狭窄；④胃排空障碍；⑤胃食管返流）、严重并发症发生率高（术后总并发症发生率为10%～48.9%，术后30天死亡率为1%～5%）。笔者在传统三切口术式的基础上进行改良和创新，提出吴氏三切口理念。通过多年实践，已经证明吴氏三切口方案在超长食管癌外科治疗领域具有充足的临床优势。

吴氏三切口的理念 ：①肿瘤长度。肿瘤长度在临床上容易获得数据，是衡量手术难度的重要指标——吴氏三切口手术本质上是针对超长食管癌的一个高难度抢救性手术。②手术适应证。食管癌手术适应证应向“高龄、高位、高T期”倾斜，范围向“有内科合并症、放疗后复发”扩大——三高两扩大。③手术目的。超长食管癌手术应以减轻患者病痛、提高患者生活质量为主要目的，不能一味强求根治性。对食管癌而言，肿瘤＞8cm时便步入局部晚期阶段，根据肿瘤细胞倍增性周期性生长的特性（表1-2），根治或治愈仅成为理论上的可能，提高患者生活质量才是外科干预的根本目的。④肿瘤治疗是综合性治疗，影响患者预后的因素多而杂，长期随访的可信度较难提高，一味探讨远期生存率并不现实。⑤现阶段的医学认知还未能从基因层面解释清楚肿瘤复发、转移的机制，以肿瘤复发率和转移时间为指标评估外科手术干预的必要性有失偏颇。