第二节
超长食管癌手术的必要性

超长食管癌属于局部晚期（或晚期）食管癌，具有疑难、危重、复杂的特点。患者预后极其痛苦、病情极其凶险，容易在短时间内出现严重并发症，如肿瘤完全性梗阻致恶病质，而后器官衰竭死亡——患者饿死；肿瘤侵袭气管穿孔，发生食管气管瘘、食管胸膜瘘、食管纵隔瘘——患者痛苦地死去（研究表明：食管气管瘘的发生率为5%～15%，尸检报告率高达17%）；肿瘤侵袭胸主动脉致食管胸主动脉瘘，造成致命性大出血当场死亡——患者凶险地死去（研究表明：食管胸主动脉瘘的发生率为2.4%～8.8%）（图1-1）。

以上不良预后都是对食管癌患者生活质量的严重打击：不能进食，只能悲惨地饿死；发生食管气管瘘，出现高热、顽固性吸入性肺炎、腐败性脓胸导致感染性休克，最终只能痛苦地倒下；发生食管胸主动脉瘘，患者往往吐一口血，数分钟之内便凶险地死亡。研究表明，在不进行任何医疗干预的情况下，患者首次被确诊为超长食管癌后3个月左右便可出现以上严重不良预后（图1-2）。

效仿西方经济学概念，首次提出痛苦指数（misery index）和凶险指数（critical index）概念，以更好地评估病情和指导个体化治疗。痛苦指数依次如下：食管气管瘘＞食管纵隔瘘＞慢性窒息＞顽固性吸入性肺炎。凶险指数依次如下：食管胸主动脉瘘＞食管气管瘘＞食管心包瘘＞食管胸膜瘘。

例如，当超长食管癌发展为侵穿胸主动脉，引起食管胸主动脉瘘，引发大出血，患者会立即毙命，所以凶险指数排第1位。笔者曾收治一位患者，本来1个月前准备手术，后因私事推迟手术。结果患者在第二次正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查5天后因食管气管瘘死亡（图1-3）。

在痛苦指数和凶险指数的基础上，制订了超长食管癌的分型标准（表1-1），并以此指导手术适应证和禁忌证。手术指征不仅要控制在PET-CT未发现远处器官转移的范围内，还必须保证两个前提：主动脉型食管癌没有食管胸主动脉瘘的征象（即患者没有呕血，增强的胸部CT没有显示出食管胸主动脉瘘的征象，没有其他特殊临床表现等）；气管型食管癌仅仅是侵及而不是侵入气管（特别是气管膜部）。这可以通过术前的纤维支气管镜观察、活检气管黏膜得到确认。