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传统的经皮经肝胆道镜技术并未获得临床上的广泛认可，究其原因是治疗周期长、瘘道易受损伤，术后容易发生胆漏、出血、胆管感染、腹膜炎等并发症，一旦发生上述并发症，将给患者带来不可估量的损失。2013年，广州医科大学附属第一医院王平教授提出了一种在PTCS基础上新的术式——经皮经肝Ⅰ期胆管造瘘（percutaneous transhepatic one-step biliary fistulation，PTOBF）取石术（图1-1），即在超声引导下经皮经肝穿刺胆管成功后，立即用扩张器扩张瘘道至14 F大小，然后置入保护性鞘管建立手术操作通道，联合使用硬质胆道镜进行碎石、取石等手术。与传统的经皮经肝胆道镜手术相比，PTOBF通过建立保护性鞘管通道，以人工鞘管代替天然形成的瘘道，既缩短了治疗周期，又降低了因手术器械与瘘道接触导致出血、胆漏等并发症的风险，极大地提高了手术的安全性，减轻了手术带给患者的痛苦。
图1-1 PTOBF取石术
A：超声定位穿刺；B：穿刺成功后一次性扩张瘘道至14 F；C：置入14 F 保护性鞘管；D：硬质胆道镜取石。
传统的硬质胆道镜因其工作效率低，已被临床所淘汰。目前，临床所使用的硬质胆道镜均已改良，可以进入胆总管下段及肝内扩张的3～4级胆管内，但其不足之处在于无法进行弯曲，故对肝内部分盲区内胆管束手无策，遇此情况时，可联合使用纤维胆道镜，以降低残石率。与纤维胆道镜相比，硬质胆道镜具有以下几个优点：①在处理嵌顿性结石、铸型结石等较大较硬的结石时，硬性金属材质的三爪钳优势明显，可直接咬碎结石后夹出，也可在碎石系统的帮助下将结石击碎成小块，然后利用三爪钳夹出；②硬质胆道镜坚固耐用、不易损坏，价格较纤维胆道镜更加低廉，可减轻患者经济负担；③硬质胆道镜操作简单、操作空间大，可为术者提供清晰的手术视野，减少术中及术后并发症的发生，提高了取石效率。
PTOBF取石术是对经皮经肝胆道镜技术的传承和改良。近年来，经过大量的临床实践，证明该项技术在治疗肝胆管结石方面疗效显著，值得在临床上大力推广。
（梁青 应佳鑫 王平）
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