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正常胆囊位于胆囊窝内，边界清楚，光滑锐利，横断面大小约4 cm×5 cm（图7-1A～C）。正常胆囊壁厚度＜3 mm；当胆囊壁厚度为3～4 mm时，提示胆囊壁增厚；当胆囊壁厚度＞5 mm时，则可诊断为胆囊壁异常增厚。胆汁在MRI上呈长T1长T2信号，胆囊壁呈等T1等T2信号。
在MR平扫及增强序列上，除近肝门区部分肝内胆管外，其余肝内胆管均不能显示（图7-1D～F）。正常肝内胆管直径为1～3 mm，呈树枝状，胆管壁无强化。肝内胆管直径＞5 mm，为扩张，MRI表现为树枝状长T1长T2信号，与门静脉伴行。肝总管直径为3～5 mm，胆总管直径为3～6 mm，肝总管及胆总管直径＞10 mm，为扩张。
图7-1 正常胆囊、肝内胆管的MRI表现
A～C：胆囊层面T2 WI、T1 WI和增强T1 WI压脂门静脉期MRI，可见正常胆囊位于胆囊窝内，边界清楚；D～F：门静脉右支层面T2 WI、T1 WI和增强T1 WI压脂门静脉期MRI，正常肝内胆管均不能显示。
在磁共振胰胆管造影术（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）中，静态或缓慢流动的胆汁和胰液呈高信号，实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号，所以胆管树和胰管可以清晰显示（图7-2）。
1.胆囊结石磁共振成像 大部分胆囊结石呈圆形、类圆形或泥沙样T1 WI及T2 WI低信号影（图7-3）。部分胆囊结石中心可出现T2 WI高信号影，这可能是由于结石中存在充满水的裂缝。若结石内含有蛋白质大分子、金属离子等成分（具有较短的T1），则T1 WI呈高信号（图7-4），或中心高、周边低信号。研究发现在三维快速扰相梯度回波T1 WI中，90%胆色素结石表现为高信号，而所有的胆固醇结石表现为低信号。由此可见MRI可以用于区分不同类型的胆囊结石。辨认结石的成分对临床治疗具有指导意义，胆色素结石易通过内镜碎石清除，而硬度较高的胆固醇结石，则难以通过内镜治疗。胆囊结石于MRCP上表现为大小不等、圆形或类圆形充盈缺损影，边界清晰。由于胆囊颈部的胆囊结石周围没有胆汁衬托，在T2 WI图像上不会出现充盈缺损影，可以通过T1 WI出现高信号结节进行识别，以免遗漏（图7-5）。横断位T2 WI应使用薄层扫描，因为较小的结石可能会被部分容积效应所掩盖。
图7-2 正常MRCP最大密度投影（maximalintensity projection，MIP），清晰显示正常胆囊（红色箭头所指）、胆囊管（蓝色箭头所指）、胆管（白色箭头所指）
图7-3 胆囊结石MRI，胆囊腔内见类圆形长T1短T2信号结石影（箭头所指）
A：横断位T2 WI；B：T1 WI；C：冠状位T2 WI；D：MRCP MIP显示胆囊腔内及胆总管下段类圆形充盈缺损影（箭头所指）。
图7-4 胆囊结石MRI，胆囊腔内见类圆形短T1短T2信号结石影（箭头所指）
A：横断位T2 WI；B：T1 WI；C：冠状位T2 WI；D：MRCPMIP显示胆囊腔内类圆形充盈缺损影（箭头所指）。
禁食期间，胆汁经历一个浓缩的过程，水被重新吸收，胆固醇和胆盐的浓度增加，T1缩短，使胆汁在T1 WI上表现为高信号，有时还会出现分层现象。而胆囊泥沙样结石可能具有相似的信号特征，即在T2 WI上为等信号至轻度高信号，在T1 WI上为高信号（图7-6）。两者需要通过随访进行鉴别。
图7-5 胆囊颈结石MRI，胆囊颈部见斑点状短T1短T2信号小结石（箭头所指），相对T2 WI序列，病灶于T1 WI序列上显示更清晰
A：T1 WI压脂序列；B：T2 WI压脂序列。
图7-6 泥沙样结石MRI，胆囊腔内见液平面，下层泥沙样结石呈短T1稍长T2信号（箭头所指），其内亦见一类圆形长T1短T2信号结石影
A：横断位T2 WI；B：横断位T1 WI；C：冠状位T2 WI；D：MRCP MIP显示胆囊体部局限性狭窄（箭头所指）。
2.鉴别诊断 MRCP和T2 WI序列可通过显示充盈缺损影间接诊断胆囊结石，但是，也有一些病症与之相关，需要进行鉴别。
（1）胆囊息肉（图7-7）与胆囊腺瘤（图7-8），表现为胆囊壁下等T1等T2或稍长T1稍长T2信号的突起，可呈桑椹状、乳头状。胆囊息肉基底较窄，带蒂，与胆囊壁相连，一般为多发；胆囊腺瘤基底较宽，多为单发。多数胆囊息肉直径＜5 mm，胆囊腺瘤体积一般较胆囊息肉大，但直径通常＜10 mm，当病灶直径＞13 mm时，提示恶变可能。胆囊息肉与胆囊腺瘤可位于胆囊任何位置，不随体位改变而移动，MR增强扫描可见强化影。
图7-7 胆囊息肉MRI，胆囊壁下见类圆形等T1等T2信号结节影（箭头所指），直径约4 mm，MR增强扫描见明显强化影
A：横断位T2 WI；B：横断位T1 WI；C：增强压脂T1 WI；D：冠状位增强压脂T1 WI。
图7-8 胆囊腺瘤MRI，胆囊壁下见分叶状等T1稍长T2信号结节影（箭头所指），直径约10 mm，MR增强扫描明显强化
A：压脂T2 WI；B：T1 WI；C：增强压脂T1 WI；D：冠状位增强压脂T1 WI。
（2）胆囊血凝块或积气（图7-9），均呈长T1短T2信号。胆囊积气常位于胆囊上方，而结石常位于胆囊下方。胆囊血凝块与胆囊结石的信号、位置均相似，鉴别难度大。
图7-9 胆囊积气MRI及CT表现
A：T2 WI压脂序列；B：T1 WI；A、B显示胆囊腔内液平面，上层呈长T1短T2信号（箭头所指）C：CT平扫，显示胆囊内气体密度影（箭头所指）。
3.并发症
（1）急、慢性胆囊炎。结石导致急性胆囊炎时，胆囊增大，横径>5 cm；囊壁均匀增厚至3～4 mm，T2 WI信号增高，增强扫描胆囊壁呈分层强化，黏膜层强化明显，水肿的黏膜下层强化不明显；周围软组织水肿，胆囊窝积液（图7-10）；合并化脓性炎症时，胆囊与周围粘连，形成脓肿，表现为胆囊窝内多房分隔长T1长T2信号影，脓液扩散加权成像（DWI）呈明显高信号，增强扫描脓肿壁明显强化（图7-11）；合并坏疽时，胆囊壁缺血、坏死、出血，甚至穿孔，表现为胆囊壁连续性中断、模糊，增强扫描强化程度减低，呈不完整线样强化（图7-12），胆囊动脉可见狭窄闭塞；若为产气杆菌感染，则可见囊内和囊壁的积气，胆囊周围肝实质增强扫描动脉早期可见一过性强化。
图7-10 男性，69岁，上腹痛3天就诊，诊断为胆囊结石合并急性单纯性胆囊炎
A、B：T2 WI压脂序列，显示胆囊腔及胆囊管（红色箭头所指）多发短T2信号结石影，胆囊壁增厚，T2 WI信号增高，胆囊窝见长T2信号渗出灶，邻近肝总管受压狭窄（蓝色箭头所指）；C、D：增强T1 WI压脂序列，显示胆囊壁黏膜层明显强化，胆囊周围肝实质动脉期明显强化。
图7-11 男性，64岁，发热3天就诊，诊断为胆囊结石合并急性化脓性胆囊炎
A、B：T2 WI显示胆囊腔内数个短T2信号结石影，胆囊壁增厚，胆囊窝及肝周见包裹性长T2信号脓肿灶（箭头所指），其内见多发分隔影，脓液信号欠均匀；C：DWI（b=800）显示脓腔内不均匀高信号影；D：增强T1 WI压脂序列显示脓肿壁及分隔明显强化。
图7-12 女性，69岁，右上腹胆绞痛并呕吐4天就诊，术后病理为胆囊结石合并急性坏疽性胆囊炎
A：T2 WI压脂序列显示胆囊壁增厚，局部胆囊壁模糊、连续性中断，与周围脂肪筋膜水肿分界欠清（箭头所指），胆总管上段见数个不规则短T2信号结石影；B：T1 WI压脂序列显示胆囊左侧壁出血，呈条片状短T1信号；C：增强T1 WI压脂序列显示胆囊壁不完整线状强化。
由于结石的长期刺激，胆囊结石可合并慢性胆囊炎，此时胆囊体积常缩小或正常，急性发作时可增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，部分可见胆囊壁长或短T1短T2信号钙化灶，增强扫描囊壁均匀强化。
（2）胆囊癌。胆囊癌的发生机制可能与胆囊结石和慢性胆囊炎长期刺激有关。80%的胆囊癌呈浸润性生长，表现为胆囊壁不均匀、结节状增厚（图7-13）；20%的胆囊癌呈乳头状生长，向腔内突起（图7-14），MRI呈长T1长T2信号，肿块及增厚胆囊壁明显强化，DWI呈明显高信号，对应表观弥散系数（ADC）呈低信号。病灶可合并囊变坏死，或侵犯周围肝组织。
图7-13 浸润性生长的胆囊癌MRI，胆囊壁明显不均匀弥漫性增厚，最厚处约13 mm，平扫呈等T1稍长T2信号，增强扫描明显强化，胆囊腔内见数个等T1短T2信号结石影
A：T1 WI；B：T2 WI压脂序列；C：增强T1 WI压脂序列。
图7-14 乳头状生长的胆囊癌MRI，胆囊底壁局部增厚，并形成分叶状稍短T1长T2信号，结节向腔内突起，胆囊腔内见多发小类圆形长T1短T2信号结石影
A：T1 WI；B：T2 WI压脂序列。
（3）米里齐综合征
米里齐综合征（Mirizzi综合征）是胆囊结石罕见的并发症，又叫肝管梗阻综合征。它是由于胆囊管与肝总管两者伴行过长或汇合位置过低，结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，引起肝总管外压性狭窄，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸等症状。长期的炎症刺激下可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，引起胆囊胆管瘘。在极少数情况下，胆囊切除术后胆囊管残余的结石也会引起这种疾病。
临床上以琴代什分型（Csendes分型）标准最为常用，根据有无胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管缺损的程度将Mirizzi综合征分为4型：Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，压迫肝总管使其变形狭窄，但未形成瘘道；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型为瘘口小于胆总管周径的2/3；Ⅳ型为瘘口大于胆总管周径的2/3，甚至完全破坏肝总管或胆总管侧壁。由于Mirizzi综合征为胆囊切除术中胆管损伤的高危因素，并且手术处理与一般胆囊结石处理方式不同，因此，术前诊断至关重要。
Mirizzi综合征的MRCP表现为胆囊管或胆囊颈部充盈缺损，肝总管局部受压狭窄，胆囊管与肝总管交界水平以上的胆管扩张，呈枯树枝征，而胆总管大小正常（图7-15）。T2 WI压脂序列轴位图像显示胆囊颈部低信号结石，胆囊壁增厚，Ⅱ型以上病例可见肝总管壁增厚，胆囊侧肝总管壁边缘模糊、中断，出现胆囊三角（Calot三角）周围结构模糊等炎性改变，同时，MR检查还能将此病与肿瘤占位病变鉴别。但MRCP也存在其局限性，由于扫描层较厚，空间分辨率较低，有文献认为其对Mirizzi综合征的分型准确率有待提高。
图7-15 Mirizzi综合征Ⅰ型MRI，与图7-10同一患者，显示胆囊管结石嵌顿，局部胆囊壁增厚，增强扫描明显强化（红色箭头所指），邻近肝总管受压改变，受压肝总管在增强图像上显示欠清，在MRCP上显影消失（白色箭头所指），受压水平以上的胆管扩张，呈枯树枝征，而胆总管大小正常
A：增强T1 WI压脂序列；B：MRCP MIP。
从前认为ERCP为诊断Mirizzi综合征的金标准，因为ERCP可直接显示胆管系统、胰管的解剖和病变，并在过程中可以取石、放置支架，然而ERCP为有创性检查，可以诱发急性胰腺炎、胆管炎等并发症。MRCP已在很大程度上取代诊断性ERCP，但对胆囊胆管瘘口的发现和定位，MRCP尚不及ERCP。由于各医院超声水平不一，超声术前诊断准确率约为29%。在超声检查中，由于肝总管狭窄及胆囊胆管瘘的存在，患者的胆囊萎缩，导致显像不佳，再加上胆总管显示不清，所以较难判断该病。有文献认为CT扫描层厚较薄，空间分辨率较高，将其图像进行三维重建对诊断该病具有一定潜力。
（4）Bouveret综合征
Bouveret综合征是一种特殊的胆石性肠梗阻，是胆石症罕见的并发症，好发于60岁以上的老年患者。它是由于结石性胆囊炎长期反复发作，导致胆囊与周围肠道粘连，经过结石的长期压迫，导致粘连处胆囊及肠壁缺血、坏死、穿孔，进而形成瘘口，胆石经过瘘口进入肠道并嵌顿于十二指肠球部或胃幽门部造成胃流出道的梗阻。结石经瘘口排进肠道后，胆管症状缓解或消失，进而出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气的肠梗阻症状，这种梗阻症状具有间歇性，随着结石的移动，梗阻可减轻或加重，又称为滚动性肠梗阻。
MRI可见十二指肠或胃幽门部结石，呈类圆形长或短T1短T2信号影，MRCP表现为充盈缺损影，结石直径一般＞2.5 cm。结石以上肠管扩张积液，梗阻以下肠管萎陷。胆囊可萎缩变形或增大，胆囊壁增厚、水肿，T2 WI信号增高，胆囊壁局部模糊，胆囊与十二指肠间脂肪线消失，两者之间可有长T2信号液体相连。胆囊及肝内胆管可见低信号气体或结石影。MRI容易将胆管积气和结石混淆。增强扫描可见瘘道壁明显强化。
多排螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）是诊断Bouveret综合征的主要方法，其具有扫描时间短，受呼吸运动影响小，分辨率高，图像可经多角度重建后处理的特点。近年来有学者利用MRI对Bouveret综合征进行研究，Pickhardt等研究结果显示，15%～25%的胆石呈等密度，并与周围胆汁或液体分辨不清，在该情况下MRI可清楚区分液体和结石，并且在有足够液体时，MRCP可直接显示胆囊十二指肠瘘。魏胜超等研究结果显示MRI检查瘘口直接显示率为100%，明显高于CT的52.38%。Liang等认为MRCP的主要优点在于能显示肝内外胆管的异常情况，有助于鉴别复杂瘘道。
4.诊断价值 总而言之，磁共振T2加权像和MRCP对胆囊结石的诊断效能最高，其敏感度和特异度接近100%，所有不同类型的结石均显示为被高信号包绕的低信号充盈缺损影。使用T1加权像还可以对结石进行分型。MRCP可以清晰显示胆囊和胆管的发育异常，对确定术前胆管解剖结构，以及可能患有Mirizzi综合征的解剖变异有重要意义。MRI能对胆囊结石进行鉴别诊断，并能较好诊断胆囊结石各种并发症。
1.肝外胆管结石磁共振成像 肝外胆管结石MRI表现为肝总管或胆总管内椭圆形、圆形、条形、不规则形的T2 WI低信号影，T1 WI序列结石呈高或低信号，MRCP表现为胆管内充盈缺损影，可见杯口征、轨道征，梗阻以上胆管明显扩张时可呈枯树枝征（图7-16）。正常情况下肝内胆管仅肝门附近少数胆管轻度扩张，呈细条状，由近到远逐渐变细。若为肝总管结石，则左肝管、右肝管、肝内胆管可见扩张积液，若为胆总管结石（common bile duct stones，CBDS），则胆囊亦会增大。合并胆管炎时，可见胆管壁均匀增厚，T2 WI信号增高，增强扫描胆管壁明显强化。
2.鉴别诊断
（1）假性结石征（图7-17）。这是由于胆总管括约肌在Vater壶腹部强烈收缩，并向胆总管下段突起引起的。MRCP上可见胆总管下段管腔内光滑充盈缺损，并且近端胆管无扩张。值得注意的是，因为它不是真正的充盈缺损，假性结石的下缘是看不见的，如果下缘可见，则可排除假性结石的可能。静脉注射胰高血糖素可使括约肌松弛，充盈缺损影消失可进一步支持假性结石征的诊断。结合T2 WI序列也可鉴别胆总管括约肌收缩和结石影。
（2）胆管积气、血管跳动压迫等也可在MRCP中表现为充盈缺损影。胆管积气多发生于侵入操作术后的患者，MRI有时难以将两者区分开来，结合CT检查有助于两者的鉴别；血管跳动压迫则可通过增强扫描进行鉴别。
图7-16 胆总管结石MRI
A：T1 WI，胆总管下段类圆形长T1短T2信号结石影（红色箭头所指）；B：T2 WI压脂序列；C：增强T1 WI压脂序列显示局部胆管壁明显强化；D：MRCPMIP显示胆总管下段类圆形充盈缺损影（蓝色箭头所指），可见杯口征，梗阻以上胆管呈枯树枝征扩张，胆囊稍增大。
图7-17 假性结石征MRI
A：MRCP显示胆总管下段光滑充盈缺损（箭头所指），呈杯口征改变，充盈缺损影下缘未见显示，胆囊见一类圆形充盈缺损影；B：冠状位T2 WI；C：T2 WI，显示十二指肠乳头稍增大，向胆总管下段突起，局部未见结石或软组织肿块影，胆囊呈类圆形短T2信号结石影。
3.并发症
（1）胆源性胰腺炎。发生在壶腹部的结石堵塞胰管，可导致胆源性胰腺炎，是胰腺炎最常见的病因。病理上分为间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis，IEP）和急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）。
IEP在MRI上表现为胰腺体积局部或弥漫性增大，T2 WI信号均匀增高，增强扫描胰腺强化程度减低，但未发现无强化区，胰周可见长T2信号渗出灶或积液，信号均匀，未见混杂软组织或脂肪信号影（图7-18）。胰周积液发生症状出现4周内，称为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC），MRI表现为线状、条片状均匀长T1长T2信号影，常局限于某一间隙，积液量较少，边界较清，增强无强化。胰周积液发生症状出现4周后，称为胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PP），MRI表现为胰腺外类圆形均匀长T1长T2信号影，囊壁较薄、均匀，增强扫描未见强化。
图7-18 女性，68岁，上腹痛1周就诊，胰功能两项检查提示脂肪酶升高（423 U/L），诊断为胆管下段结石合并间质水肿性胰腺炎
A：冠状位T2 WI；B：横断位T2 WI压脂序列；A、B显示胆总管下段数个类圆形短T2信号结石影（红色箭头所指），胰腺体尾部体积增大，信号均匀，胰周少许长T2信号渗出灶（蓝色箭头所指），左侧肾前筋膜增厚；C：增强T1 WI压脂序列，胰腺均匀强化，未发现无强化区。
ANP在MRI上表现为胰腺实质和（或）胰周组织信号欠均匀，增强扫描胰腺实质出现斑点状、斑片状或大片状无强化灶，胰周积液呈高低不等混杂信号（图7-19）。此时的胰周积液发生症状出现4周内，称为急性坏死性积聚（acute necrotic collection，ANC），MRI表现为大片状T1 WI及T2 WI高低混杂信号影（坏死的脂肪或胰腺碎片），部分病灶在压脂序列上可见信号减弱，增强扫描ANC厚薄不均，囊壁可见强化，其内坏死物无强化，病灶范围较大，常多发，可累及多个间隙，边界欠清。需要注意的是凡累及胰腺实质内的积液，即使信号均匀，仍要判定为ANC。胰周积液发生症状出现4周后，称为胰腺包裹性坏死（walled-off necrosis，WON），位于胰腺外周和（或）胰腺内，表现为类圆形T1 WI及T2 WI高低混杂信号影，部分病灶在压脂序列上信号减低，囊壁较厚、不均匀，增强扫描可见强化。
（2）胆管癌。胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。胆管癌主要指位于左、右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区左、右肝管汇合部，80%为腺癌。按部位分类，上段胆管癌指病灶在左肝管、右肝管、汇合部、肝总管；中段胆管癌指病灶位于肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段；下段胆管癌指病灶位于胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段。病理上分为浸润型、乳头型和结节型。其中浸润型最多见，MRI表现为胆管壁增厚（＞5 mm），相应水平胆管局限性狭窄；乳头型多发于胆管远端；结节型和乳头型均在腔内生长，MRI表现为肝门区及胆管走行区长T1稍长T2信号结节或肿块影（图7-20）。梗阻近端胆管扩张，肝内胆管呈软藤样扩张，扩张胆管突然截断或变窄。MRCP表现为病灶处的胆管空虚。增强扫描病灶呈轻中度延时强化，DWI呈明显高信号，对应ADC呈低信号。肝门部可见肿大转移淋巴结。
图7-19 男性，34岁，腹痛2周，呕吐9天就诊，胰功能三项检查提示尿淀粉酶和血淀粉酶明显升高（33057 U/L和2304 U/L），诊断为急性坏死性胰腺炎伴急性坏死性积聚
A：横断位T1 WI；B：横断位T2 WI压脂序列；A、B显示胰腺体部体积增大，可见T1 WI及T2 WI高低混杂信号（红色箭头所指）；胰腺前缘可见急性坏死性积聚（蓝色箭头所指），呈包裹性短T1长T2信号，其内见多发条片状等T1等T2信号影，胰周见斑片状长T2信号渗出灶；C：增强T1 WI压脂序列显示胰腺体尾部多发无强化灶（黄色箭头所指），胰腺前缘包裹灶为坏死脂肪（白色箭头所指），T1 WI压脂序列显示囊内容物信号减弱，增强无强化，囊壁呈边缘强化。
图7-20 女性，64岁，纳差、小便黄1周就诊，诊断为胆总管上段胆管癌
A：横断位T2 WI压脂序列；B：横断位T1 WI；A、B显示胆总管上段条片状等T1稍长T2信号影（红色箭头所指）；C：冠状位增强T1WI压脂序列；增强扫描明显强化（箭头所指），以上见肝内胆管扩张积液；D：MRCP MIP，显示胆总管上段空虚（黄色箭头所指），以上肝内胆管呈软藤样扩张。
4.诊断价值 许多研究表明MRCP对肝外胆管结石具有较高的诊断效能。戴结等对5项研究进行荟萃分析，结果显示MRCP诊断CBDS的敏感度为87%，特异度为92%。然而结石的大小会影响MRCP对CBDS的诊断准确率。马宁强等研究显示MRCP对CBDS的漏诊率达12.34%，显著高于T2 WI的3.7%，并认为MRCP对于泥沙样结石及小结石显示效果不理想。Li等分析了79例MRCP诊断继发性CBDS假阴性患者，研究显示79例漏诊患者中，直径＞5 mm的结石占7.59%，直径为3～5 mm的结石占10.13%，直径＜3 mm的结石占18.99%，泥沙样结石占63.29%。刘威等回顾性分析了8例MRCP对CBDS假阴性的诊断，发现漏诊结石均较小，多位于胆总管末端，甚至嵌顿于十二指肠乳头，而胆总管无扩张或仅轻度扩张，提示对于发作性疼痛及直接胆红素升高、转氨酶异常的患者，应进一步做其他检查排除胆总管下端结石可能。所以，诊断胆管结石时应注意使用MRCP结合薄层T2 WI进行观察，以减少部分容积效应的影响，避免漏诊。
对于小结石的诊断有较多文献推荐使用内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS）。EUS和MRCP对检测肝外胆管结石的效能相似，而两种诊断方法最大差异在于对小结石和腔内淤泥的显示上。Kondo S等对28例临床怀疑CBDS的患者行EUS、MRCP和螺旋CT胆管造影（helical CT cholangiography，HCT-C），结果显示EUS、MRCP和HCT-C的敏感度分别为100%、88%和88%，而MRCP和HCT-C假阴性病例胆总管结石直径均＜5 mm。EUS分辨率高达0.1 mm，即使是直径＜5 mm的结石，EUS也具有很高的敏感度。
1.肝内胆管结石磁共振成像 MRI表现为与左肝管、右肝管、肝内胆管走向一致的，圆形、椭圆形、不规则或沙粒样T2 WI低信号影，T1 WI呈高或低信号影（图7-21），MRCP呈充盈缺损影，梗阻端呈杯口征，结石较多时，MRCP在该段胆管不显影。梗阻以上胆管呈枯树枝征扩张。有文献报道，肝内胆管结石好发于左叶胆管，因为左外侧叶胆管上下段汇合处胆管稍膨大，结石常停留在该处；而右肝管较短，方向较垂直，结石不易存留。
图7-21 肝内胆管结石MRI，左、右叶肝内胆管呈多发类圆形、条片状短T1短T2信号结石影
A：横断位T1 WI压脂序列；B：横断位T2 WI压脂序列；C：冠状位T2 WI。
2.鉴别诊断
（1）胆管介入术或胆肠吻合术后可出现气胆，MRI对胆管积气和胆管结石有时难以区分，均表现为胆管内长T1短T2信号影，需要结合病史及CT检查进行鉴别。
（2）肝内钙化灶，钙化灶常位于肝脏外围，而且不伴有邻近胆管扩张。
3.并发症
（1）化脓性胆管炎。肝内胆管结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，从而发生化脓性胆管炎。MRI上表现为扩张胆管的胆管壁弥漫性增厚，T2 WI信号增高，增强扫描增厚的胆管壁在动脉期明显强化，门脉期及延迟期持续强化。部分患者胆管反复感染可继发胆管狭窄，MRCP可见胆管粗细不均。末端小胆管可呈囊性扩张，T2 WI上可见一个或多个圆形高信号影，中间可见低信号分隔，有文献描述典型者呈梅花瓣样，增强扫描环壁及间隔可见强化（图7-22）。肖新兰等认为这些囊状病灶为扩张肝内胆管胆汁淤积或积脓，引起胆管周围肝实质炎性浸润，但没有肝组织坏死和脓肿壁形成。受累肝实质可见萎缩，萎缩肝叶内扩张胆管相互聚拢。扩张胆管邻近肝实质可见炎性改变，呈斑片状长T2信号，边缘模糊，DWI呈高信号影扩大，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期持续强化。
图7-22 女性，51岁，腹痛、腹胀4天就诊，诊断为肝内胆管结石合并化脓性胆管炎，MRI显示左、右肝管多发类圆形等T1短T2信号结石影，以上胆管扩张积液，胆管壁增厚，末端小胆管囊性扩张，呈环形、小囊状长T2信号影（红色箭头所指），增强扫描增厚胆管壁明显强化，部分呈梅花瓣样改变（蓝色箭头所指），邻近肝实质动脉期一过性强化
A、C：横断位T2 WI；B：T1 WI；D：增强T1 WI压脂序列。
（2）肝脓肿。化脓性胆管炎未得到控制，细菌沿胆管上行，可引起胆源性肝脓肿。MRI表现为梗阻胆管末端或周围肝实质类圆形长T1长T2信号影，增强扫描呈结节状强化；脓腔形成时，病灶中央可出现更长T1更长T2信号影，DWI显示脓腔呈高信号，对应ADC呈低信号；脓肿壁T1 WI信号低于脓液，高于肝实质；T2 WI呈等信号；病灶外可见环状水肿带，呈长T1长T2信号，边缘模糊。增强扫描动脉期脓肿壁呈明显环形强化，病灶所在肝叶一过性强化，脓肿壁周围水肿无强化。门脉期及延迟期脓肿壁持续强化，周围水肿带逐渐强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和无强化的水肿带构成环征（图7-23）。若合并产气杆菌感染，脓肿内可出现小气泡影。环征和小气泡影为肝脓肿的特征性表现。
图7-23 男性，39岁，反复发热2月余就诊，诊断为胆总管、肝内胆管结石及肝脓肿
A：压脂T2 WI序列；B：压脂T1 WI序列；A、B显示肝S5脓肿灶，脓肿壁呈等T1等T2信号，脓液呈长T1长T2信号，脓腔内分隔残留，病灶外可见环状长T2信号水肿带；肝S5肝内胆管、胆总管见条片状短T1短T2信号影（红色箭头所指）；C：增强T1 WI压脂序列显示动脉期脓肿壁明显强化，周围水肿带无强化；D：DWI（b=800）显示脓液呈高信号，脓肿壁信号无增高。
（3）胆管细胞癌。MRI上可见肝门区或肝实质实性、囊实性团块，或局部胆管壁不均匀增厚，边界不清，平扫呈不均匀长T1长T2信号影，增强扫描病灶边缘呈环状或花边状轻度强化，内伴不规则线状或网格状强化，门脉期、延时扫描病变强化范围向中心扩展，梗阻以上胆管呈软藤状改变（图7-24），扩张的胆管自病变梗阻端向远端逐渐变细，部分表现为肝内弥漫性小囊状扩张，DWI呈高信号，对应ADC呈低信号。
4.诊断价值 Tse等研究表明，MRCP检测肝内胆管结石的敏感度为97%，特异度为93%。Sugiyama等人在回顾性研究中发现，MRCP检测和定位肝内胆管结石的敏感度、特异度和准确度分别为97%、99%和98%，而检测和定位肝内胆管狭窄的敏感度、特异度和准确度分别为93%、97%和97%，并认为MRCP可以准确定位肝内胆管结石和伴发的胆管狭窄。
图7-24 女性，52岁，左上腹不适3周就诊，诊断为肝左叶胆管细胞癌合并肝内胆管结石
A：横断位T2 WI；B：横断位T1 WI；C：冠状位T2 WI；A、B、C显示肝左叶胆管细胞癌呈团片状长T1稍长T2信号，远端胆管呈软藤状改变（箭头所指），扩张胆管内见类圆形短T1短T2信号结石影；D：增强T1 WI压脂序列显示癌灶不均匀中度强化，内见多发分隔影。
（李新春）
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