下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胆石症是胆管系统最常见的疾患，结石可发生于胆囊、肝内胆管、胆总管等胆管系统的任一部位。胆管结石是由不同比例的胆固醇、胆色素和钙盐所组成，根据其化学成分可分为：①胆固醇结石，胆固醇含量占80%左右，并含少量的钙、蛋白及胆红素；②胆色素结石，呈沙粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心；③胆固醇和胆色素混合性结石。
1.数目 结石可单发或多发。
2.形态 结石形状多种多样，可呈圆形、多边形、环形或泥沙样。
3.位置 结石位置可随体位变化而发生改变，如果结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内可引起胆囊积液、积脓及急性胆囊炎，严重者甚至发生胆囊坏疽、穿孔。
4.大小 结石大小不一，大者可占据整个胆囊，这种结石的化学成分以单纯的胆红素为主；小的如泥沙，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，密度较高，与上部的胆汁形成平面。
5.密度 胆囊结石的化学成分不同，在CT上所表现的密度亦不同，即高密度、稍高密度、等密度、低密度和混合密度。其中，等密度结石又称为阴性结石。
（1）均匀高密度结石，CT值大于90 HU的致密影，边缘光滑锐利，这种结石以含钙和胆色素为主（图6-3）。
（2）稍高密度结石表现为略高密度或软组织密度影，CT值为30～90 HU，多为混合性结石（图6-4）。
图6-3 女，34岁，胆囊高密度结石，胆囊内可见一均匀高密度结石影（箭头所指），CT值约1300 HU
图6-4 男，57岁，胆囊稍高密度结石，胆囊颈部可见一稍高密度结石影（箭头所指），直径约5 mm，CT值约40 HU；注意同时合并的急性胆囊炎
（3）等密度结石，其密度与胆汁相同，在CT平扫时不能被发现，但在口服胆囊造影剂后能显示，多为胆固醇结石（图6-5）。
图6-5 胆囊等密度结石
A：CT平扫，胆囊内未见结石；B：磁共振T1加权像，胆囊腔内可见多发外低内高的结石信号，因此考虑结石在CT上为等密度。
（4）低密度结石，其密度低于胆汁，表现为胆囊内圆形或卵圆形的透亮影，一般CT平扫难以发现，CT胆管成像呈低密度的充盈缺损，多为胆固醇结石（图6-6）。
图6-6 女，56岁，胆囊低密度结石，胆囊内可见一类圆形低密度影（箭头所指），为低密度结石（胆固醇结石）
（5）混合密度结石多为环状或板层状结石，表现为结石的边缘或中心呈高密度，而其余部分呈环状或板层状等密度，也可呈多层状，即周边为环状高密度影，内层为环状低密度影，中心为高密度影，呈同心圆状（图6-7、图6-8）。这种结石常含钙、胆红素及胆固醇多种成分，其含量大致相当。
图6-7 男，43岁，胆囊环状结石，胆囊体部可见一环状高密度结石影（箭头所指），结石外周呈环状高密度，中心为等密度
图6-8 女，82岁，胆囊板层状结石，胆囊底部可见一板层状结石影（箭头所指），外周呈板层状高密度，中心为稍高密度，胆囊壁均匀增厚，考虑合并慢性胆囊炎
6.钙胆汁 钙胆汁是一种罕见的病理变化，胆囊内胆汁含有较多的碳酸钙盐，胆汁密度增高。CT扫描表现为胆囊腔呈均匀密度增高影，CT值可＞20 HU，在钙胆汁没有充盈整个胆囊时，CT扫描可见钙胆汁平面（图6-9）。
图6-9 男，69岁，钙胆汁致胆囊腔密度明显增高，以下部为著，上部密度略低，可见钙胆汁平面形成
胆管结石是胆管梗阻的最常见原因，可分为原发性和继发性。原发性胆管结石指结石生成在胆管内；继发性胆管结石指结石从胆囊内迁移至胆管。根据结石发生部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，但肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。胆管结石多为胆色素混合性结石。
肝内胆管结石多呈管状、不规则状，典型者可在肝内胆管形成铸型结石，密度可呈等密度或高密度，以高密度结石居多（图6-10）。近端肝内胆管结石常合并远端胆管分支扩张。肝内胆管结石常合并感染及胆管周围炎症，长期反复发作可导致肝脏萎缩及纤维化。
图6-10 女，45岁，肝内胆管结石，CT平扫横断位显示肝左、右叶肝内胆管多发高密度结石（箭头所指），呈铸型充填胆管
我国的肝外胆管结石大多数为原发性，主要是胆色素类混合性结石，CT表现常为稍高密度或高密度。
1.直接征象
（1）在胆管走行区域内见圆形或类圆形高密度影，常多发，大小不等，边界清楚，密度均匀，如为多发性结石可沿胆管向上堆积呈管状，甚至充满整个胆管系统使之呈铸型（图6-11）。若合并感染，胆管内可见低密度气体影。
图6-11 男，74岁，胆总管结石
A：横断位CT平扫；B：冠状位CT增强扫描；A、B图均显示胆总管下段一高密度结石影（箭头所指），其上胆总管梗阻、扩张，管径约10.5 mm，同时合并胆囊结石（双箭头所指）。
（2）环征是指外周为完整的高密度环，中央为低密度的结石，提示结石外周为胆色素成分，中央为胆固醇成分（图6-12）。
（3）靶征是指结石位于扩张的胆管中央，呈致密或软组织密度影，周围被低密度胆汁环绕（图6-13）。
（4）新月征是指结石呈偏心性紧贴于扩张胆管的侧壁，胆汁呈新月状围绕结石（图6-14）。
（5）胆系结石增强扫描不强化。
图6-12 女性，44岁，胆总管结石环征，CT平扫显示胆总管一环形高密度影，中央为低密度影（箭头所指）
图6-13 女，42岁，胆总管结石靶征，胆总管下段可见一小点状高密度结石影，周围见低密度胆汁环绕（箭头所指）
图6-14 胆总管结石新月征
A：横断位CT平扫显示胆总管内一高密度结石影紧贴于胆总管后壁（箭头所指），胆汁呈新月状围绕结石；B：冠状位CT增强扫描显示胆总管扩张（箭头所指）。
2.间接征象
（1）结石平面近端胆管扩张或胆囊增大，一般肝外胆管的扩张程度大于肝内胆管，与结石梗阻呈间断性和不全性的特点有关。在CT增强扫描时，能更清楚地显示肝内胆管扩张，但少部分胆总管结石并不伴发胆管扩张，扩张的胆管可逐渐变细并突然中断。
（2）当结石呈等密度或低密度时，CT扫描往往不能显示，结合以下间接征象及临床表现可提示结石：①胆总管轻到中度扩张；②胆总管在壶腹部突然中断，周围没有软组织肿块；③胆管渐进性狭窄，节段性胆管均匀强化但无管壁的异常增厚。也可进一步行磁共振胰胆管造影术（magnetic resonance cholangiopancreatograph，MRCP）或经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）明确。