第三节
超声引导经皮经肝胆道镜检查的核心意义

超声引导经皮经肝胆管穿刺的重点在于肝内胆管与门静脉走行关系，二者同属Glisson系统管道，自始至终伴行左右。左、右肝管及胆总管一般位于门静脉前上方，二级胆管以下二者位置则相对不固定，有时门静脉位于肝内胆管前上方。所以超声定位引导PTOBF的核心意义在于清理穿刺通道，使得直线穿刺路径上没有门静脉血流信号。超声探查灵活多变，选择不同的体表探查位置及探头的侧向、轴向偏转，可在穿刺路径上规避门静脉。

规避门静脉时，可能出现两种情况：

（1）当门静脉血流位于扩张的肝内胆管正前方时，超声医师可侧向移动或者适度旋转超声探头，将门静脉血流信号偏移出穿刺路径，仅保留侧旁扩张的胆管图像，即为清理穿刺路径。此时依据胆管的扩张程度，可以嘱咐麻醉医师进行呼吸暂停辅助。为保证穿刺精度和一次性成功率，穿刺较细胆管时（胆管扩张约3 mm）通常需要呼吸暂停辅助配合。

（2）当门静脉血流位于穿刺胆管正后方时，可将门静脉血流信号偏移出胆管切面。虽然门静脉血流不在穿刺路径上，但是穿刺完毕后，放置导丝，逐步扩张胆管时，手术医生存在盲目性，有可能扩张深度超过穿刺深度，导致胆管撕裂，殃及后方门静脉，并发出血。

超声引导PTOBF与C臂机X线引导相比，其优势在于穿刺路径上实时微调清理，降低了门静脉的穿刺损伤及出血的风险。

（汤庆 周兴华）

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