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肝内胆管起源于毛细胆管，逐渐汇合成区域小胆管、肝段胆管、肝叶胆管、左肝管、右肝管。肝内胆管与门静脉和肝动脉的各级分支相伴行。三者处于同一纤维结缔组织鞘内。肝内胆管可分为三级，左、右肝管为一级胆管，肝叶胆管为二级胆管，肝段胆管为三级胆管（图4-9）。
右肝管由右前叶和右后叶肝管汇合而成，并接受尾状叶右段及尾状突的小肝管。成人右肝管平均长度为0.84 cm，平均管径为0.28 cm。左肝管多由左外叶肝管和左内叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。它与右肝管汇合前接受1～2支来自尾状叶左段的小肝管。成人左肝管平均长度为1.64 cm，平均管径0.27 cm。尾状叶肝管一般有2～5支，均较细短，分为左段肝管和右段肝管。副肝管是肝门部的重要解剖学变异之一，走行于肝十二指肠韧带内，并于肝外胆管的不同部分汇合，副肝管出现率为5%～10%，其实际上是肝内胆管树的一部分，引流一定区域的胆汁。副肝管与肝内其他胆管之间并无吻合支，所以手术时如误扎副肝管，会引起该区域胆汁引流障碍。
图4-9 肝内动脉和胆管
了解肝内区域胆管解剖，首先要确定肝段胆管，然后顺着肝段胆管向下（肝门），按照其汇流方式确定肝叶胆管，这种方法称为顺流法。相反，从肝门向上流（末梢）辨认的方法称为逆流法。顺流法可避免出现逆流法的混乱情况。另外，对没有固有名称的胆管，如将右前叶的前下支（5a）和前上支（8a）形成的合干记为5a+8a，将左外叶腹侧支（3）和左内支（4）形成的合干记为3+4，这样就可正确地反映肝内胆管的合流形态。另外，区域有两层含义，一层含义就是像S3和S这样的Couinaud肝段，另一层含义就是像右前叶和右后叶这样的Goldsmith区域，后者现在多被称为领域（section）（由国际肝胆胰学会所提倡），亚区域也就是相当于Couinaud肝段的小领域。
右前叶以肝门平面为界可分为上段（S8）和下段（S5）。在胆管造影片上，沿肝门水平走行的胆管命名很困难，其中包括了S5胆管。S8胆管分为3支，即腹侧支（B8a）、外侧支（B8b）和背侧支（B8c）。胆管造影时，首先在仰卧位胆管造影片上确定外侧支B8b，然后在右侧卧位胆管造影片上将B8b以外分支划分为腹侧的B8a和背侧的B8c。这些亚段胆管分支通常有几支，只有1支的情况少见。在右侧卧位胆管造影片上，B8b常位于B8c的背侧。内侧支（B8d）是汇入B8c主干或者其下流方向的较细胆管支，与右尾状叶胆管（B1r）很难鉴别。S5胆管分为3支，即腹侧支（B5a）、背侧支（B5b）和外侧支（B5c）。在S8中，将背侧支胆管记为c，外侧支记为b。但在S5中，由于从1991年才增加了5c，其背侧支胆管记为b，外侧支记为c。与B8一样，B5的a、b、c分支也可在右侧卧位片上辨认出来。腹侧支B5a在仰卧位或第1（右前）斜位、第2（左前）斜位上多数不显影，因此，右侧卧位摄片不可或缺。B5a走行在主门静脉裂附近，B5b走行在胆囊床右缘附近，B5c远离胆囊走行。
B5a和B8a形成合干的比例高。B5c多汇入B8b、B8c或B8bc。与此相反，B5b时常单独汇入右前叶胆管或右肝管。另外，17%的B8c汇入右后叶胆管。
右后叶也以肝门平面为界分为上段（S7）和下段（S6）。与右前叶一样，沿肝门水平走行的胆管支含有S6的胆管分支。
S7胆管可分为腹侧支（B7a）和背侧支（B7b），在仰卧位胆管造影片上，通常是B7a位于外侧，B7b位于内侧。S6胆管分为3支，即腹侧支（B6a）、背侧支（B6b）和外侧支（B6c），在右侧卧位胆管造影片上，很容易辨认B6a和B6b。在仰卧位摄片上，B6a多数与胆囊体底部重叠，B6c差不多呈水平走行。95%的病例由右后叶胆管主干形成。但是，约12%的右后叶胆管汇入左肝管，约10%的右后叶胆管为南绕型（southern backforward），即右后叶胆管不是走行在门静脉右支的后上方，而是从门静脉右支的下方汇入右肝管或肝总管。另外，有5%的病例B6和B7不汇合形成右后叶胆管，而是各自单独汇入肝门部胆管，在这种汇合形式中，B6基本上都表现为南绕型。
左半肝的肝段胆管分支没有右半肝那样复杂（图4-10）。左外叶上段（S3）胆管可分为上支（B3a）和下支（B3b）。B3a是斜向走行在肝左静脉前方的胆管支，在右三叶切除或扩大右半肝切除术后的胆管造影片上，B3a有特征性表现，即纵行向上走行至右膈下。左内叶（S4）胆管可分为3支，即下支（B4a）、上支（B4b）和背侧支（B4c）。B4c位于门静脉左支矢状部的上方，通常只有较细的1支。B4c以外的S4胆管可以矢状部平面为界分为左内叶下支（B4a）和上支（B4b），也有所有S4胆管都位于矢状部平面以上的病例。这时，走行在胆囊床附近的是B4a，远离胆囊走行的是B4b。
图4-10 肝门部胆管血管弓
尾状叶胆管（B1）可分为4组，即右支（B1r）、左上支（B11s）、左下支（B11i）和尾状突支（B1c）。位于右肝管、右后叶胆管、左肝管或左外叶胆管上方的是B1r或B11s，位于左肝管下方的是B11i，位于右肝管后面或下方的是B1c（图4-11）。
图4-11 肝外胆管的动脉网
以静脉韧带（Arantius管）为界，位于右侧的是B1r，位于左侧的是B11s。B1r通常可看到2～4支。最右侧的一支B1r通常与B8d没有明确的解剖学区分标准，很难鉴别，一般将向肝门附近汇入的看作B1r，远离肝门汇入的看作B8d；有时B11s与B2也很难区别，B11s在静脉韧带右侧汇入B2或左外叶胆管，在静脉韧带左侧汇入的应看作B2的分支。B11i与B1c或B1r形成合干后汇入右肝管或右后叶胆管。另外，B11i一般分为2支，即腹侧支和背侧支，呈“分叉舌”样，通常背侧支汇入右肝管或右叶后支胆管，而腹侧支汇入左肝管或左叶外侧支胆管。
在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内，各管道之间的关系密切，并且肝内胆管分支密集，所以术中操作不慎易引起胆管出血。
在肝门板中，交通动脉血管弓供应肝门胆管血运并连接肝右动脉（RHA）和肝左动脉（LHA）。3点钟方向和9点钟方向的边缘动脉加入交通动脉血管弓。肝总管（CHD）被翻起可显示交通动脉血管弓。
十二指肠上段胆总管主要由3点钟方向（左）和9点钟方向（右）的边缘动脉供应，后者由来自下方的胰十二指肠后上动脉（PSPDA）和来自上方的肝右动脉（RHA）、肝左动脉（LHA）及胆囊动脉组成。这些边缘动脉发出的小分支形成了胆总管周围动脉丛。边缘动脉向上方走行，与供应肝门胆管的肝门胆管动脉丛汇合。交通动脉血管弓（CA）连接RHA和LHA，存在于左、右肝管汇合处的头侧。CA来自右侧的右前叶动脉（RASA）和左侧的第4段动脉（Ⅳ A），在左边。
（应佳鑫 叶永青 张彤 王平）
[1]NIMURA Y，HAYAKAWA N，KAMIYA J，et al.Hilar cholangiocarcinoma-surgical anatomy and curative resection [J].J Hep Bil Pancr Surg，1995，2（3）：239-248.
[2]NIMURA Y.Surgical anatomy of the biliary ducts [M]//ROSSI P，BEZZI M.Biliary tract radiology.Berlin Heidelberg : Springer-Verlag，1997，21-30.
[3]KAMIYA J，NAGINO M，UESAKA K，et al.Clinicoanatomical studies on the dorsal subsegmental bile duct of the right anterior superior segment of the human liver [J].Langenbecks Arch Surg，2003，388（2）：107-111.
[4]OHKUBO M，NAGINO M，KAMIYA J，et al.Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver trans plantation [J].Ann Surg，2004，239（1）：82-86.
[5]KAMIYA J，NIMURA Y，HAYAKAWA N，et al.Preoperative cholangiograph of the caudate lobe:surgical anatomy and staging for biliary carcinoma [J].J Hep Bil Pancr Surg，1994，1（4）：385-389.