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肝胆管结石，也称为原发性肝内结石，是指发生在左、右肝管汇合部及以上的胆管内结石，与胆管感染、胆管狭窄、胆汁淤积及胆管寄生虫病等因素有关。胆汁淤滞是结石形成的必要条件，在狭窄的肝胆管段，由于胆汁引流不畅，胆色素及胆固醇等胆汁成分便可沉积下来而形成结石。
治疗肝胆管结石的基本原则是去除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流、防止复发。外科手术是肝胆管结石的主要治疗方法，最终的治疗目标是阻止胆管炎的发作和疾病的进展，可通过多学科诊疗技术（如内镜、经皮、腹腔镜或开腹肝切除术）来实现。随着医学技术的进步，肝胆管结石的治疗模式发生了变化，创伤小、康复快的微创手术（如经皮经肝穿刺治疗、腹腔镜肝切除术等）在临床上的应用越来越广泛。此外，越来越多的机器人辅助腹腔镜手术、吲哚菁绿（ICG）引导下的肝切除术和三维技术被应用于临床。
肝切除术被认为是治疗肝胆管结石最有效的方法。肝切除术不仅有利于清除结石，而且有利于切除狭窄胆管和不可逆性改变的肝旁组织，切除潜在的胆管癌。
1.肝切除术的适应证
（1）肝区域性的结石合并肝纤维化萎缩、脓肿、胆瘘。
（2）难以取净的肝叶、肝段结石合并胆管扩张。
（3）不易手术修复的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石。
（4）局限性的肝胆管结石合并肝内胆管囊性扩张或胆管出血。
（5）结石合并胆管癌。
2.肝切除术的优点
肝切除术治疗肝胆管结石较胆总管空肠吻合术和PTCSL等其他治疗方法具有残石率低和结石复发率低等优点。
3.肝切除术的进展
腹腔镜肝切除术是近年来逐步发展起来的一项技术，因其创伤小、恢复快、出血少、术后并发症发生率低而在临床上开始广泛采用。
由于慢性炎症反复发作会导致解剖结构改变和肝周粘连，术中往往很难确定目标肝段和胆管狭窄的位置。在ICG荧光成像过程中，目标肝脏区域会出现微弱的荧光信号，而周围的正常肝脏实质会出现较强的荧光信号，因此，ICG显像可指导肝段切除和胆管断流术，最大限度地切除病灶，并保留正常的残留肝组织。
随着数字医学和计算机技术的飞速发展，三维技术使肝切除术成为治疗肝胆管结石的精确手术。三维可视化模型能为外科医生提供逼真的图像和真实的三维立体感，直观地显示肝脏的形态，萎缩或肥大情况，结石的大小、数量及分布，肝脏一、二、三级胆管树的三维解剖及狭窄、扩张情况。在某些肝内胆管广泛扩张的病例中，甚至可以显示四级胆管树。三维重建技术为操作者提供了更清晰的肝脏解剖图像，包括结石的位置、血管和胆管的走向，以及结石与血管和胆管之间的空间关系（图2-1），可使得肝切除术更加精准和安全。
图2-1 三维重建技术显示肝内胆管系统及血管系统的关系
未纠正的狭窄和残留结石是肝胆管结石治疗失败的主要原因。因此，纠正肝胆管狭窄也是治疗肝胆管结石的关键之一。肝切除术适用于肝胆管局部狭窄的患者，不适用于多节段性胆管结石和狭窄的患者。对于这些情况，可选择胆肠吻合术（胆总管与空肠吻合术）。胆肠吻合术是通畅引流、解除狭窄的重要方法。关于胆肠吻合术在肝胆管结石治疗中的应用，中国专家共识明确了两个目的：①针对胆汁流向消化道的异常，通过胆肠吻合术可建立一个合理的通道引流胆汁；②针对消化液流向胆管的异常，如胰液、肠液反流，通过胆肠吻合术可规避以上情况，防止反流性胆管炎及远期癌变的风险。目前，胆肠吻合术的使用频率有所下降，主要原因是结果不佳，以及PTCSL和内镜手术等微创手术的应用增加。胆肠吻合术后结石复发主要与胆肠吻合术后吻合口狭窄有关，其他原因还包括肝胆管狭窄、反复胆管感染、胆肠吻合口残留手术缝线等。
当肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、肝功能衰竭时，已发展至肝脏终末期疾病，出现弥漫性不可逆的肝损害和肝功能障碍，治疗难度大，预后极差。对于肝脏终末期疾病，肝切除术、PTCSL和内镜治疗效果不佳。对于这种情况，肝移植是最佳选择。肝移植治疗肝胆管结石的适应证包括：①失代偿性胆汁性肝硬化继发原发性肝胆管结石合并门静脉高压症；②弥漫性肝胆管结石合并复发性胆管炎、双侧肝内胆管狭窄、梗阻性黄疸；③经肝部分切除、胆肠吻合术或胆道镜检查不能完全清除，严重影响生活质量的肝胆管结石；④多次手术仍不能清除的肝胆管结石。然而，肝移植也受到诸多因素的影响，如肝源短缺、手术费用高、肝移植难度大、术后并发症多、免疫排斥反应严重等，制约了手术的发展。
与传统手术治疗相比，经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）具有微创的优点。对于无肝叶萎缩、结石局限于肝一段或一叶，以及因反复胆管手术史而不能耐受开放手术的患者，推荐首选此方法。笔者对PTCSL和肝切除术治疗肝胆管结石进行了随机对照试验比较。结果表明，PTCSL联合碎石术能显著提高手术效率，促进患者术后恢复，同时彻底清除结石，避免残留，减少肝胆管结石并发症的发生。传统的PTCSL在超声或X线引导下穿刺成功后，置入引流管，术后4周瘘道成熟后，胆道镜经瘘道取石。然而，传统的PTCSL在治疗上存在许多缺点，如治疗周期长、操作复杂等。随着技术的进步，笔者团队首次提出了改良的经皮经肝Ⅰ期胆管造瘘（PTOBF）取石术（图2-2、图2-3）。该术式是在超声引导下胆管穿刺成功后，立即用胆管扩张器逐渐扩张瘘道，置入保护鞘，然后在硬质胆道镜下结合碎石（电液碎石、钬激光碎石等）及取石方法，取出肝胆管结石。该技术的特点是治疗周期短，术中保护鞘起到保护作用，降低了手术风险，且硬质胆道镜的直径小于光纤胆道镜，可进入二、三级胆管树，临床疗效良好。研究表明，PTOBF的即刻和最终结石清除率明显高于PTCSL，肝内结石复发率较低，住院时间较PTCSL短。对于双侧肝胆管结石，PTOBF的优势更为明显。2020年，对于PTOBF治疗双侧肝胆管结石的研究结果表明，PTOBF对双侧肝胆管结石的治疗效果优于肝切除术，在结石清除率和结石复发率方面有明显优势。作为一种新的手术方法，PTOBF可操作性强、安全性高、疗效显著提高，已得到广大外科医生和患者的认可。
图2-2 PTOBF取石术双侧入路取石
A：术中；B：术后。
图2-3 PTOBF取净结石的同时解除胆管狭窄
A：术前CT；B：电刀切开狭窄；C：术后CT；D：术后T形管造影。
（应佳鑫 梁青 张新治 王平）
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