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腹股沟疝外科的进展在很大程度上与腹股沟区解剖研究的进展有关，腹股沟疝组织修补术的手术效果取决于医学界对腹股沟解剖和功能的认识。当疝修补网片发明以后，使用网片的腹股沟疝手术，即无张力修补术，以其极低的复发率、简洁的手术操作令外科医生对解剖的关注点出现了变化。腹股沟疝无张力修补术的基础是使用合成网片加强或替代薄弱的腹横筋膜，本质是筋膜替代理论，疗效取决于植入的网片，而非自身的组织，从而使外科医生对腹股沟解剖和功能的认识有一定的忽略。腹股沟疝无张力修补术也有其特有的解剖学问题，这些问题对指导手术有重要的意义。
髂腹下神经从内环上方穿过腹内斜肌，走行于腹股沟管后壁，并从外环口上方穿过腹外斜肌腱膜。在腹股沟区髂腹下神经在精索的头侧，与精索成平行走行的关系。在开放的腹股沟疝无张力修补术中，由于髂腹下神经在腹股沟管段影响到疝修补网片的放置，因此无论是Lichtenstein手术、网塞+平片手术，还是使用双层疝修补装置（UHS）的手术，都涉及髂腹下神经的处理问题。目前的处理方式主要有两种：①切除髂腹下神经；②在网片上剪出缺口，使髂腹下神经通过。到底哪种处理方式合理，临床上存在很大的争议，但从解剖学的角度仔细辨析，理清髂腹下神经的性质就可以做出明确的回答。
周围躯体神经分为运动神经、感觉神经、运动神经与感觉神经的混合神经。髂腹下神经属于运动神经与感觉神经的混合神经，但是走行部位不同神经的成分也有差异。髂腹下神经在穿出腹内斜肌前，发出分支支配腹横肌和腹内斜肌，含有运动神经和感觉神经的成分，属于混合神经，但是穿出腹内斜肌后走行于腹股沟管直至穿出腹外斜肌腱膜的分支支配腹壁皮肤，并无分支支配腹壁肌肉，因此腹股沟管段的髂腹下神经是感觉神经，在本质上是髂腹下神经的皮支，权威的解剖学专著《格氏解剖学》（第39版）称这段髂腹下神经为前皮支 [1] ，因此传统上对切除髂腹下神经的腹股沟管段会引起肌肉萎缩的担心是不必要的。
从神经学的角度看，切断髂腹下神经，其断端必然继续生长，可能形成神经瘤，因此在疝外科主张切除整段的髂腹下神经，让神经的断端埋于肌肉之下，以减少神经瘤的形成。游离髂腹下神经并在网片上剪出缺损让其通过的处理方式，在解剖上不太合理。原因是：①网片的皱缩可能导致神经的受压，产生慢性疼痛；②网片与神经粘连，有时也是慢性疼痛的病因之一。但是实际的临床研究，没有观察到切除髂腹下神经与在网片上剪出缺损让髂腹下神经通过这两种方法孰优孰劣的证据，具体的做法可以根据实际的临床情况及术者个人的经验灵活掌握，只是不必担心切除髂腹下神经会引起不良后果。
腹膜前间隙放置疝修补网片是腹股沟疝无张力修补术的术式之一，该术式的关键技术因素是建立一个足够大的腹膜前间隙。一般而言，腹股沟斜疝的腹膜前间隙手术入路为内环口，而腹股沟直疝和股疝的入路为切开直疝三角的腹横筋膜进入腹膜前间隙。因此进入腹膜前间隙涉及腹横筋膜的层面判断问题，换言之，理解腹横筋膜的层面是进入腹膜前间隙的关键因素之一。
习惯上认为腹横筋膜分为两层：靠近腹腔的一层，脂肪成分多，质地松软；靠近体表的一层纤维成分多，质地坚韧。这种对腹横筋膜解剖的认知混淆了筋膜解剖的基本概念，导致对腹横筋膜的解剖众说纷纭，难以形成统一的认识。对于腹膜前间隙，也有不同的定义，有的将腹膜前间隙定义为腹膜与腹横筋膜共同组成的空间 [2] ，也有的将腹膜前间隙等同于Bogros间隙 [3] 。腹膜前间隙概念的混乱，与腹横筋膜概念的混乱有直接的关系。从这些解剖结构的本质来看，腹膜、腹膜外筋膜和腹横筋膜是不同性质的解剖结构，笔者认为应从筋膜解剖的角度定义，即腹膜前间隙是腹膜与腹膜外筋膜之间的间隙 [4] 。
要理解腹横筋膜的解剖，首先要回顾筋膜的基本概念。在解剖学的定义上，筋膜是一种结缔组织，是一种无须借助显微镜等器械就可以观察到的组织，人体的皮下脂肪就属于浅筋膜——一种疏松的结缔组织。深筋膜由致密的结缔组织构成，包裹于肌肉的各个面上，对于腹壁的扁肌，每层肌肉都有深筋膜包裹，也就是每层肌肉都有两层深筋膜。腹横肌的深层（解剖学定义上靠近体表的为浅层）深筋膜在解剖学上被称为腹横筋膜，因此腹横筋膜属于深筋膜，与以脂肪为主要成分的浅筋膜有本质的不同 [4] 。疝和腹壁外科所指的腹横筋膜包括腹横筋膜和类似于浅筋膜的腹膜前脂肪，这一解剖结构又称为腹膜外筋膜，其分为两层，包裹在两层间走行的器官有输精管和膀胱。综合上面的论述，从手术解剖的角度，可以将疝和腹壁外科所指的腹横筋膜分为3层，分别是深筋膜性质的致密结缔组织即腹横筋膜及腹膜前以脂肪为主要成分的两层腹膜外筋膜。从手术解剖思维的角度出发，从腹横筋膜到腹膜，分为4个层面，分别是腹横筋膜、腹膜外筋膜浅层、腹膜外筋膜深层、腹膜。腹壁下动脉和腹壁下静脉是腹壁肌肉的营养血管，位于腹横筋膜的浅面。由于前入路的手术常以腹壁下动脉为解剖标志，因此前面提到的解剖结构从浅到深分别是腹壁下动脉、腹横筋膜、腹膜外筋膜浅层、输精管或膀胱、腹膜外筋膜深层、腹膜（图2-1）。手术需要进入的层面是腹膜与腹膜外筋膜深层之间的腹膜前间隙，在腹股沟区，腹膜外筋膜两层之间常难以分开，因此手术进入腹膜前间隙需要经过腹横筋膜、腹膜外脂肪这两个层次。
图2-1 腹壁下动脉、腹横筋膜、腹膜外筋膜浅层、输精管、腹膜外筋膜深层、腹膜结构关系模式
对于腹股沟斜疝，进入腹膜前间隙的技术被称为颈-肩技术。由于内环口被腹内斜肌和腹横肌覆盖，还有提睾肌的包裹，因此在游离疝的过程中，容易将疝囊与肌肉表面交界的部位误认为是疝囊颈部，而实际的疝囊颈部是疝囊与腹横筋膜平面交界的部位。真疝囊颈部与假疝囊颈部所在部位相对狭窄，如果说疝囊是头部，那么相对狭窄的部位就类似于人类的颈部，颈部以下的区域即为肩部。由于颈部狭窄，腹膜与腹横筋膜之间缺乏腹膜外筋膜的脂肪组织，有时难以分出层次，而肩部具有较为完整的腹横筋膜和腹膜外筋膜，腹膜容易分开而进入腹膜前间隙，在肩颈交界处切开腹横筋膜和腹膜外筋膜 [5] ，即可进入腹膜前间隙。对于腹股沟直疝，要从直疝三角进入腹膜前间隙，常常是沿直疝的疝囊颈部环形切开，然后进入，从本质上讲，这也属于颈-肩技术（图2-2）。
在腹股沟疝无张力修补术的各种术式中，一般都提倡将网片与耻骨结节部位固定，但是在缝合固定时，需要注意缝合的深度，避免缝合到骨膜上，引起术后的慢性疼痛，因此耻骨结节部位的缝合也是学者关注的解剖焦点之一。腹外斜肌腱膜形成的外环口，内侧脚附着于耻骨联合，外侧脚附着于耻骨结节；腹股沟韧带的内侧段、腹直肌鞘前层也分出纤维，附着于耻骨结节；腹内斜肌和腹横肌形成的联合腱也止于耻骨结节。因此，耻骨结节部位有各种来源的纤维形成的筋膜，这些筋膜与耻骨结节的骨膜是不同性质的解剖结构。从耻骨结节浅面向深面的解剖结构分别为耻骨结节筋膜、耻骨结节骨膜和耻骨结节，手术缝合固定的结构为耻骨结节筋膜。
图2-2 颈-肩技术示意
在腹股沟的解剖概念中，为了描述腹股沟管的形态，有腹股沟管和腹股沟盒等概念出现。腹股沟管本质上是肌肉筋膜形成的间隙，并非一个管道结构。腹外斜肌和腹内斜肌之间的间隙向头侧延伸了很长的距离。腹股沟管的概念的意义主要是利于对腹股沟区各解剖成分关系的理解。对临床有实用意义的是腹股沟管的长度，一般认为腹股沟管的长度为4～5cm [6] 。在腹股沟疝无张力修补术中，网片的大小对减少疝复发有重要的意义，其中腹股沟管的长度是网片大小的重要参考因素。
腹股沟疝无张力修补术的重要原则是网片的覆盖面积一般要超出腹壁缺损一定的距离。当手术中发现疝囊位于腹直肌外缘时，需要鉴别其是否属于腹股沟直疝，如果不是腹股沟直疝而按腹股沟直疝处理，将导致手术后较高的复发风险。半月线是腹壁3层扁肌的腱膜在腹直肌外侧缘的融合处，自第九肋骨的前端，呈突向外侧的弧形，下达耻骨结节，目前没有文献详细论述腹内斜肌、腹横肌的联合腱（或腹股沟镰）与低位半月线的区别，但是从各自的定义看，应该是同一结构。从半月线突出的疝称为半月线疝，常见于脐部以下。有时半月线疝很靠近耻骨结节而从外环口疝出，称为低位半月线疝（图2-3），在外观上类似于直疝，与直疝难以鉴别，往往需要在手术中确诊 [7] 。疝囊颈部位于腹壁下动脉、腹直肌外侧缘与腹股沟韧带之间的为直疝，疝囊颈部位于腹直肌外侧缘的内侧，即半月线内的为低位半月线疝。鉴别的意义在于手术细节的问题，如果是低位半月线疝而按照直疝来进行无张力手术，则网片在内侧的覆盖范围可能不够，这是手术后疝复发的可能因素，应注意用足够大的网片覆盖该区域。
图2-3 低位半月线疝
开放的腹股沟疝无张力修补术的解剖入路与组织修补术相同，游离疝囊的步骤也没有差异，其主要的问题是：用于加强腹股沟管后壁的网片的放置所带来的髂腹下神经如何处理的问题，开放腹膜前手术如何进入腹膜前间隙的入路问题，以及一些手术细节相关的解剖问题。通过本章的分析，可以得出结论：腹股沟管段的髂腹下神经属于皮神经，为单纯的感觉神经，将其切除对手术不产生负面影响，可以安全切除。在开放腹膜前手术进入腹膜前间隙的入路问题上，关键是正确理解腹横筋膜和腹膜外筋膜的解剖关系。
（李亮 陈少逸）
[1] 徐群渊，章静波，段德义，等.格氏解剖学[M]. 39版.北京：北京大学医学出版社，2008∶1219.
[2]ASAKAGE N.Pa radigm shift regarding the transversalis fascia，preperitoneal space，and Retzius' space [J]. Hernia，2018，22（3）：499-506.
[3] MIRILAS P，COLBORN G L，MCCLUSKY D A 3RD，et al. The history of anatomy and surgery of the preperitoneal space [J]. Arch Surg，2005，140（1）：90-94.
[4] 李亮，洪楚原，隋梁.基础解剖学与胚胎学角度的腹横筋膜解剖辨析[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（1）：36-38.
[5] 张彬.颈肩技术在前入路腹股沟疝修补术中应用的解剖学探讨[J]. 中华解剖与临床杂志，2017，22（5）：423-425.
[6]李亮，孙卫江，隋梁，等。实用腹股沟疝外科学[M].西安：世界图书出版西安有限公司，2014∶98-102.
[7] 王平，张方捷，高国栋，等.12例低位半月线疝临床诊治经验[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（4）：259-261.
本章提到的几个解剖学问题，在腹股沟疝的开放无张力修补术中都是重要的手术解剖关键点，事关手术做得是否精致和手术后是否会有慢性疼痛的问题。首先是髂腹下神经的问题，髂腹下神经本身属于混合性的神经，但是在腹股沟段的髂腹下神经属于感觉神经，没有运动神经的成分，这一点是没有争议的。以往由于对疝和腹壁外科的研究不够重视，对一些解剖结构没有精确的理解，没有理清髂腹下神经在不同部位的神经成分，导致对髂腹下神经的认识混乱。笔者曾经在内环口稍外侧切断髂腹下神经，以电刀刺激远端髂腹下神经，没有肌肉收缩现象，而刺激近端，则腹内斜肌和腹横肌明显收缩，这就证明髂腹下神经的腹股沟段是没有神经分支支配肌肉的。其次，对腹横筋膜解剖的正确认识是腹膜前手术的重要因素，按正确的层次进入腹膜前间隙可以使手术更加顺利和精细，所谓的“颈肩技术”的基础就是对腹横筋膜的正确认识，其技术本质是在存在明确的腹膜外筋膜的层次进入腹膜前间隙。最后，在缝合固定网片与耻骨结节时，需要注意避免缝合到耻骨结节的骨膜上，因此对耻骨结节筋膜解剖的理解，就显得比较有意义。在疝和腹壁外科领域，对精细解剖的理解是很重要的基础，是手术技巧提升的基础。
（隋梁）
医学博士，主任医师，硕士研究生导师，就职于北京大学深圳医院胃肠外科。
学术任职：广东省医师协会疝和腹壁外科分会副主任委员，粤港澳大湾区疝外科联盟常务委员，深圳市医师协会疝和腹壁外科医师分会会长，深圳市医学会胃肠外科专业委员会常务委员，深圳市医师协会胃肠外科医师分会常务理事。