第一章
腹股沟疝组织修补的关键解剖学问题

当代腹股沟疝手术学进展迅速。网片修补技术，即腹股沟疝无张力（tension free）修补术在临床上的大量应用，降低了疝复发率，改善了患者的临床体验，缩短了术后恢复时间，因此传统的组织修补术在临床上的使用越来越少。但是腹股沟疝无张力修补术也带来了其他相关的问题，如术后慢性疼痛、网片感染、价格昂贵等。腹股沟疝无张力修补术并不能取代组织修补术，两者各有自己的适应证，以下情形可考虑使用组织修补术处理：腹股沟疝合并嵌顿或绞窄，局部污染，放置网片感染风险高；部分地区经济比较落后，无法承担网片的费用；患者对长期体内存在网片有比较严重的顾虑。腹股沟疝的组织修补术最关键之处就是掌握腹股沟区的解剖结构，理解腹股沟管的关闭机制，恢复腹股沟管薄弱区域的强度。理解腹股沟管的解剖层面是深入理解手术的基础。历史上腹股沟疝手术方式多样，但多数在历史的长河中逐渐被淘汰。本章主要讨论历史上最成功的两种腹股沟疝组织修补术，即Bassini手术和Shouldice手术相关的关键性解剖问题，不做全面的解剖学论述。

一、腹股沟管的解剖和功能

1.腹股沟区腹壁的解剖层面

腹股沟管是腹壁的一部分，传统上认为腹股沟区或髂腹股沟区的解剖结构从皮肤开始到腹膜分为10个层面，分别是：①皮肤；②Camper筋膜；③Scarpa筋膜；④腹外斜肌筋膜（oblique externus abdominis fascia）；⑤腹外斜肌（oblique externus abdominis）及腹外斜肌腱膜（aponeurosis of oblique abdominis）；⑥腹内斜肌（pblique internus abdominis）；⑦腹横肌（transversus abdominis）；⑧腹横筋膜（transverse fascia）；⑨腹膜外脂肪或腹膜外筋膜（extraperitoneal fascia）；⑩腹膜（parietal peritoneum）。见图1-1。

这10个层面是基础解剖学上的概念，体现在将腹横筋膜和腹膜外筋膜区分开来。在组织修补术中，重要的层面是腹外斜肌腱膜（及其下缘卷折增厚形成的腹股沟韧带）、腹内斜肌、腹横肌（及其形成的联合腱，即腹股沟镰）、腹横筋膜，此外还包括内环口和外环口，这些解剖结构共同形成腹股沟管关闭的基础。

2.腹股沟管的空间构造及其在人体站立时的形态

腹股沟管是一个有功能的器官，在活体状态下，腹股沟管相对于前腹壁的夹角右侧为 ^[1] 41.3°±14.1°，左侧为37.0°±7.9°；腹股沟管与腹股沟韧带的夹角右侧为31.5°±5.4°，左侧为31.3°±5.9°。这个空间构造形成腹股沟管“斜穿”腹壁的结构，加上肌肉筋膜之间的相互作用，共同形成腹股沟管的关闭机制。要理解腹股沟管的关闭机制，需要理解腹股沟管在人体站立状态下的空间构造是怎样的，见图1-2。

由图1-2可知，腹股沟管在矢状面上几乎呈垂直状态，在冠状面上呈斜卧的状态，内环口的扩张可以使腹股沟管形成漏斗样的结构。这个漏斗状结构的改变可导致腹股沟管变宽变短，相对于冠状面的腹壁，其斜度变小，因此要发挥腹股沟管良好的关闭作用，在空间上，相对腹壁而言，其长度越长、斜度越大、内环口越小，关闭效果越好。

3.各解剖成分在腹股沟管关闭机制中的作用

（1）腹横筋膜。本书所指的腹横筋膜是指基础解剖学中的腹横肌的内层深筋膜，这层筋膜是半透明的，其强度显然不足以抵抗腹腔内的压力，一般认为由腹横筋膜衍生而成的凹间韧带，对内环口可以起到支持和加强的作用 ^[2] 。在腹横肌收缩时，凹间韧带可以牵拉内环口，有利于内环口的关闭。

（2）腹内斜肌和腹横肌。在腹腔内的压力下，腹内斜肌和腹横肌收缩，压向腹股沟韧带方向，因此腹股沟管后壁得以加强，同时覆盖于内环口的腹内斜肌对内环口的遮盖和联合腱对外环口的遮盖，也起着关键的关闭作用。

（3）腹外斜肌和腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜其实是腹股沟管完整保护机制的重要组成部分，在腹腔内的压力下腹外斜肌紧张，腹外斜肌腱膜也随之紧张，使压向腹壁的其他结构有一个坚固的基座，同时外环口缩小。在实际的临床工作中女性的腹股沟直疝是罕见的，这是由于女性腹股沟没有精索通过，腹外斜肌腱膜与腹横肌及腹内斜肌可以更完美地配合，发挥其保护作用，并且女性骨盆更宽，腹股沟更长，内环口更窄，因此女性的腹股沟区被完美地保护了起来。

（4）精索。由于男性精索的肌肉来源于腹内斜肌和腹横肌，因此在手术中可以见到精索并不是游离的条索，而是与腹内斜肌和腹横肌疏松的结缔组织相连，需要锐性或钝性分离，才能游离精索。精索的存在，对腹内斜肌和腹横肌的作用发挥有一定程度的影响，对腹股沟管的保护机制也有一定的破坏作用。但是精索也有一定的保护作用，精索的提睾肌是腹内斜肌及腹横肌的一部分，在压力下，提睾肌也随腹内斜肌及腹横肌一起收缩，使精索更加接近腹壁，并使内环口缩小。因此，精索的具体作用很难量化，存在争议。

4.腹股沟管关闭机制的实现

通过上面的分析，可以得出腹股沟管关闭机制的两个关键因素：一是腹股沟管的空间构造，即腹股沟管的宽度和长度，更窄更长的腹股沟管更有利于关闭机制发挥作用；二是各解剖成分的意义，其中腹内斜肌和腹横肌发挥了关键的作用，腹外斜肌腱膜的作用也不能忽视。

5.腹股沟疝组织修补术的核心问题

腹股沟疝组织修补术核心的意义就是恢复腹股沟管的保护机制，因此核心的问题就是恢复腹股沟管的宽度和长度，加强腹股沟管后壁的强度。

二、细节决定成败

对腹股沟疝组织修补术的解剖细节有深刻的认识才能理解加强腹股沟管后壁的原理。

传统上认为直疝三角（即腹股沟三角，也叫海氏三角）缺乏肌肉的保护，也有人研究认为活体状态下腹壁的肌肉是覆盖直疝三角的。不管这些观点是否正确，直疝三角都是腹股沟管后壁的主要部分，而加强腹股沟管后壁需要利用坚韧的组织。因此在组织修补术中，需要将联合腱与腹股沟韧带缝合。这个不起眼的步骤，是重建腹股沟管后壁的关键。习惯上，腹内斜肌、腹横肌下缘、联合腱或联合肌的概念容易混淆。腹内斜肌和腹横肌下缘容易理解，联合腱即腹内斜肌与腹横肌在腹直肌外缘形成的腱性结构（图1-3），又称腹股沟镰。腹股沟镰是从形态的角度来命名的，而联合腱是从解剖成分的性质角度来命名的，虽然两者指的是相同的解剖成分，但其含义还是有差异的，联合肌即腱性结构以外的肌性结构。解剖观察显示 ^[3] ：正常人群中，在腹直肌外缘形成腱性结构的占54.39%，在腹直肌外缘以外形成腱性结构的占29.82%，在腹直肌外缘以内形成腱性结构的占15.8%。董博 ^[4] 的解剖学观察指出：腹股沟管的长度男性约为4.9cm，女性约为4.5cm；腹股沟镰的长度男性约为2.5cm，女性约为2.0cm。可见缝合腹股沟镰与腹股沟韧带，可以修补直疝三角的大部分区域，这是加强腹股沟管后壁的解剖学基础。需要指出的是肌肉质地脆，缝合后容易断裂，导致修补失败，因此缝合腱性结构才能稳固加强腹股沟管后壁。陈海芳等 ^[5] 研究认为：未见腹内斜肌与腹横肌共同形成的联合腱，腹内斜肌下部的绝大部分纤维抵达腹直肌外缘形成腱膜参与构成腹直肌鞘的一部分，仅少部分腱膜止于耻骨结节，腹横肌的腱膜在耻骨结节处易与腹内斜肌腱膜分开，有部分腱膜呈弓形继续向下向外止于耻骨梳韧带，腹股沟管后壁重建时可用于修复的应是腹横肌腱弓、腹内斜肌腱膜、腹直肌鞘外侧部（包括Henle韧带）及腹股沟韧带等结构。这些解剖学研究的一个共同结论是：要正确使用腱性结构，利用坚韧的腱性组织进行腹股沟管后壁的重建。

单纯依靠肌性结构来加强腹股沟管是不足以抵抗腹内压力的，就像腹部正中切口一样，单纯缝合腹直肌的肌肉，很快就会因为肌肉的撕裂导致切口裂开。腹内斜肌和腹横肌外侧的肌性下缘与腹股沟韧带的缝合，在内环口部位可以包绕输精管，形成肌性的内环口，这样更利于肌肉主动关闭内环口，减少疝的复发，也就是说，腹内斜肌与腹横肌的肌性下缘在手术中的意义主要是关闭内环口，发挥肌肉的主动关闭作用。

标准的Bassini手术要求至少缝合至腹股沟韧带中点，为此有时需要做腹直肌鞘前层的减张切开，以使联合腱与腹股沟韧带对合，达到缝合要求。外侧的腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜下缘与腹股沟韧带的缝合，也可起到一定程度的加强腹股沟管后壁的作用，但是其更重要的意义是重建内环口的关闭机制。Shouldice手术与Bassini手术相比，多层的缝合有更强的加强作用，也可以形成更坚固的内环口和更有效的关闭机制。这个手术的技巧可以解释为何腹股沟直疝的组织修补术效果比腹股沟斜疝的要好，其原因就是腹股沟管后壁的加强在腹股沟直疝中有更重要的意义，用于修补的组织的强度更加重要。

三、组织修补术中腹股沟管的长度和斜度问题

腹股沟管在男性一般长4～5cm，内含精索。女性骨盆较宽，耻骨联合较高，故女性的腹股沟管稍狭长，管内有子宫圆韧带通过。有研究通过测量尸体腹股沟管的长度和斜度发现 ^[6] ：成人腹股沟管左右侧的解剖并不完全一致，右侧内环位置较高，但斜度较小，右侧斜疝发病率比左侧高可能与此有关。骨盆解剖结构的缺陷可能是导致腹股沟疝发生的另一原因，其中一个重要指标就是耻骨弓高度。耻骨弓高度是指耻骨结节至两侧髂前上棘最低点连线的垂直距离。有研究显示 ^[7] ：在西非和东非，65%的男性耻骨弓高度在7.5cm以上；在欧洲和阿拉伯地区，65%的男性耻骨弓高度为5.5～7.5cm；80%的欧洲女性的耻骨弓高度为5～7.5cm，其腹股沟疝发生率最低。因此，可以推论，女性腹股沟疝的发病率较低，可能与女性骨盆较宽、腹股沟管较长、斜度较大且耻骨弓高度较小有关。

在腹股沟疝组织修补术中恢复腹股沟管的长度和斜度是应该重视的解剖问题。Bassini手术通过解剖腹股沟管，将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜三层结构间断缝合在腹股沟韧带上，加强了腹股沟管后壁，恢复了腹股沟管的长度和斜度，达到了疝修补的效果。国内有不少文献报道的所谓改良Bassini手术的修补方法为：将腹内斜肌和腹横肌间断缝合于腹股沟韧带，但没有切开腹横筋膜，也就没有将腹横筋膜缝合在腹股沟韧带上，其治疗效果较正规的Bassini手术差。Shouldice手术（笔者曾于2019年4月现场观摩Souldice医院德根·李医师的手术演示）要求常规切开腹股沟管，游离精索，切断提睾肌，切开腹横筋膜，完全解剖暴露腹股沟管，充分探查肌耻骨孔，将腹横筋膜下游离缘重叠连续缝合（缝合第一层）。Shouldice手术在缝合了第一层腹横筋膜后，缝合第二层（自内环口缝至耻骨结节外上方）的起始第一针就将腹横筋膜和腹内斜肌、腹横肌一起缝合于缩窄的内环口，以确保缩窄的内环口组织坚实可靠。再把腹内斜肌、腹横肌、联合腱连续缝合至腹股沟韧带上（缝合第三层），缝合过程缩窄了内环口，又加强了腹股沟管后壁，恢复了腹股沟管的长度和斜度。Shouldice手术在国内也有不少误传，最常见的错误就是认为第二层缝合是单纯重叠缝合腹横筋膜。

这就引出一个问题：标准的Bassini手术和Shouldice手术都强调剪开腹横筋膜，将腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜与腹股沟韧带缝合，而且改良的Bassini手术疗效比标准的Bassini手术差，其原因是什么呢？

还是回到腹股沟管关闭机制的问题上来，腹股沟斜疝的内环口是决定腹股沟管长度的主要因素，内环口还可以像百叶窗一样关闭内环对抗腹压。腹横肌的收缩、紧张可使内环起到括约肌一样的作用，造成腹横筋膜上的卵圆形裂隙缩小，而凹间韧带的作用是适度包绕精索保护内环 ^[8] 。缩小内环口，并重建内环口保护因素的关键技术是恢复内环口凹间韧带的悬吊机制、发挥腹内斜肌和腹横肌肌性隧道的作用等。内环口属于腹横筋膜的解剖结构，不切开腹横筋膜无法达到以上目的。此外切开腹横筋膜的意义还在于可探查有无隐匿性股疝，以免手术后出现遗漏的股疝。

腹外斜肌腱膜上有一个三角形裂隙，位于耻骨结节上方约1.25cm。有的裂隙呈“n”形，其底边为耻骨棘，斜向内、下的方向。腹股沟管浅环的两个边缘，有人也称为脚（角），分别是：内侧脚，由腹外斜肌腱膜构成，并与腹直肌鞘外侧缘相连；外侧脚，由腹股沟韧带构成，与耻骨棘相连，较为坚韧。腹股沟管外口（又称浅环或皮下环）的扩大，可使腹股沟管的长度缩短，使外侧脚更结实。重建和缩小外环口，也可以增加腹股沟管的长度，减少腹股沟疝的发生。根据以上解剖，内环口是腹横筋膜上的裂隙，也就是说腹横筋膜是斜疝突出腹壁的第一道屏障，缩窄内环口其实就是缩窄腹横筋膜的裂口。在组织修补术中，修补好第一道屏障对减少术后疝复发非常重要，外环口的重建相对而言重要性稍低，但是也不容忽视。

四、疝囊的高位结扎

疝囊的高位结扎到底应该在哪里结扎？疝囊属于腹膜的结构，内环口属于腹横筋膜的结构，在内环口以上结扎疝囊即属于高位结扎，腹膜外脂肪可以作为位置确认的解剖标志。

五、耻骨梳韧带（Cooper韧带）与组织修补术

耻骨分为体部和上、下支。耻骨上支的上面有一条隆起的锐嵴称为耻骨梳，耻骨梳韧带附着在耻骨梳上，它是腔隙韧带（又称陷窝韧带、Gimbernat韧带）向外侧的延续。腔隙韧带是腹股沟韧带在耻骨结节处向下后转折而成，因此耻骨梳韧带亦可看作是腹股沟韧带向外后方的延伸。组织修补术中McVay手术（Cooper韧带修补术）使用Cooper韧带作为自体修补材料，具体做法如下：在游离精索显露腹横筋膜后，切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，再往深部解剖，显露Cooper韧带，将腹横筋膜、腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜间断缝合到Cooper韧带上，然后把Cooper韧带和股管前筋膜缝合，缩窄股管，如果张力较大可在腹内斜肌腱膜上切开减张。此术式的特点是：解剖到腹膜前，可充分探查腹股沟区缺损，可同时处理直疝、斜疝和股疝，还可以处理巨大直疝和腹横筋膜下缘缺损。

六、腹股沟疝组织修补术中对提睾肌的处理

提睾肌来源于腹横肌和腹内斜肌，在腹股沟韧带中点处腹横肌和腹内斜肌有少量肌纤维延续为提睾肌，此肌有包裹精索和睾丸、悬提睾丸的作用。提睾肌在腹股沟疝的保护机制和病因中的意义存在争议，但在斜疝修补术中，需切开提睾肌和精索内筋膜才能找到疝囊。Bassini手术和Shouldice手术强调切断提睾肌，其主要原因是切断提睾肌除了可更好地探查腹股沟区，避免遗漏小的斜疝疝囊以外，还可以更确实地缩窄内环口。Bassini手术是切除一段提睾肌后旷置，Shouldice手术则是在切除了部分提睾肌后，将近断端缝合固定在重建好的内环口水平，远断端缝合固定在重建的外环口水平。笔者认为，如果提睾肌的切开是为了更好地探查腹股沟区、避免遗漏疝的话，事实上在原位将切开的提睾肌修补即可，无须切除。

七、小结

腹股沟疝组织修补术归根到底有两个问题：其一，重建腹股沟管的长度和斜度；其二，重建和加强腹股沟管后壁。腹股沟疝组织修补术的有效实施，首先需要熟悉腹股区或髂腹股沟区的解剖，然后理解其在人体站立位的空间关系，最后在此基础上理解腹股沟管的关闭机制。此外，由于解剖学发展历史中对同一解剖结构有不同的命名，容易造成概念的混淆，因此还要对解剖的细致概念有深入的理解，避免概念理解错误导致一系列的问题。

（邹湘才　李亮）

参考文献

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洪楚原

主任医师，硕士研究生导师，广州医科大学附属第二医院普通外科、胃肠外科主任。

学术任职：中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组委员，中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师专业委员会委员，广东省医师协会疝与腹壁外科分会副主任委员，广东省医学会微创外科分会副主任委员，广东省医师协会微创外科分会副主任委员，广东省行业协会微创外科分会副主任委员，广东省医学会结直肠肛门外科分会常务委员，广东省抗癌协会热疗专业委员会常委，粤港澳大湾区疝外科医师联盟副主任委员，广东省中西医结合普通外科专业委员会副主任委员，广东省中西医结合肛肠科专业委员会副主任委员。 mphr3Jeg0kADRZP5o0WYAvasL6IGw4lwrR34MIYNEpssZWJHQhnJNQUVuxCLOXg9