生存质量(Quality Of Life,QOL)又称生活质量。根据WHO的定义,生活质量是个人在其所生活的文化和价值体系的背景下,对其生活地位以及目标、期望、标准和关注点相关的看法。把这一概念引入医疗卫生领域则为健康相关生存质量(Health related Quality Of Life,HRQOL),它的定义为医学问题及其治疗对个体正常或期望的身体、情绪和社会健康状态的影响程度,临床中多简称为生存质量。生存质量具有主观性及多维性,是患者对疾病及治疗所造成影响的主观评价,涉及躯体、症状、情感、行为、认知、社会等多个方面。
随着社会的进步和健康意识的改变,人们对生活质量越来越重视。生活质量被用于评估疾病和治疗对患者的影响,为治疗方法的选择提供参考依据,并成为评价肿瘤治疗、护理、康复的终末指标。WHO将减轻痛苦、提高生存质量列为除延长生存期和提高治愈率之外的第三大治疗目标。
现在已有大量已验证可靠的量表用于评估患者的生存质量。生存质量评估量表通常包含生理状态、心理状态、社会功能状态、主观判断与满意度这几个方面的基本内容,根据适用对象、评分方式等的不同有多种种类。按照量表关注点不同可以分为普适性量表和专用量表。量表在研究及使用中各有优势,需根据实际情况进行选择。
普适性量表适用于普通人群及医疗干预下人群的健康状态测量,适用范围广,部分可在世界范围内使用,并可在不同的疾病之间直接进行生存质量比较,但对特殊疾病的针对性不强,信效度偏低。普适性量表包含描述性量表和基于偏好的量表,基于偏好的量表可用于健康效用值的间接测量。常见的普适性量表包括36条目简明健康状况调查问卷、欧洲五维健康量表等。
专用量表是为某一类疾病制定的疾病特异性量表,适用于该类疾病的不同干预措施的比较,可针对某特定疾病、某特定人群、某项功能、接受特定类型治疗或某特定症状等方面。常见量表如癌症治疗功能评价系统、癌症康复评价系统等。
常见量表介绍如下。
36条目简明健康状况调查问卷是普适性量表,可用于临床实践研究、卫生政策评估和一般人口调查健康状况,由美国医学结局研究组(Medical Outcome Study,MOS)研发,并后续出版了SF-36V2版。
此表包含36个项目,共评估8个方面的健康问题,包括身体功能、社交活动、常规角色活动、疼痛、心理健康、情感问题导致日常角色活动受限、活力状态和一般的健康认知,能反映患者4周内的情况。该量表是目前国际上最常用的患者生存质量评价量表,已有多种语言版本,并建立起了适合各地域当地人群的常模,中文版也经过文化调试及信度检验。为降低调查负担,研究者将SF-36简化为SF-12,调查条目减少为原来的1/3,并在此基础上改进成SF-12V2版。量表简化后填写方便,但各维度的精确度有所降低,不推荐计算维度分数。
六维健康调查简表(SF-6D)是在SF-36的基础上开发的基于人群偏好的测量工具,包含体能、日常活动限制、社交功能、疼痛、心理健康、精力6个维度,但存在一定的地板效应,尤其是在社会功能方面。在使用时,可使用SF-36或SF-12外加3个问题调查后再进行效用值转换,或直接使用SF-6D。
世界卫生组织生存质量测定量表是普适性量表,由WHO生存质量研究小组在15个不同文化和经济背景的研究中心研制,共有100个问题,涵盖生理、心理、独立性、社会关系、生活环境、宗教信仰这6个领域共24个方面,每个方面4个条目,另外还有4个关于总体健康状态和生命质量的问题,能反映患者2周内的情况,是可广泛应用于临床研究及公共卫生调研的国际性普适性量表。由于量表过于冗长,研究者将量表简化成WHOQOL-BREF版本,包含身体健康、心理、社会关系、环境四个邻域及生活总质量及一般健康方面,共26个条目,测定方便快捷,但无法测定每个领域下各方面情况。两个量表都有多种语言版本,中山医科大学的研究者将此量表译成了中文版,已经被世界卫生组织确认。1999年,WHO QOL-100中文版被中华人民共和国卫生部定为卫生行业推荐标准(WS/T119-1999)。
欧洲五维健康量表是普适性量表,由欧洲生活质量项目研究组(European Quality Of Life Project Group)研制,其条目简单,易于理解,可操作性强,被广泛用于不同的环境及研究中,包括医疗、护理、康复等临床研究,人口健康调查及卫生研究领域的经济评估等。量表包含行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛不适及焦虑抑郁5个问题和一个自评总体健康状态的视觉模拟标尺,评估当天的情况。量表配合适宜的效用值积分体系使用,可以将患者自评的健康状态转换为效用值进行成本效用测量及分析。最初EQ-5D问题的选项分为3个水平,即EQ-5D-3L,存在敏感性有限、有天花板效应的问题,因此在改进后形成EQ-5D-5L版本,维度相同,将选项增加为5个水平,能够有效提高识别度及敏感性,降低天花板效应。EQ-5D具有多种语言版本,在国际中得到广泛应用,中文版量表在一般健康人群、慢性疾病患者、肿瘤患者当中都有应用,已经过信度和效度检验,已有中国效用积分体系的应用及比较。
欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表属疾病特异性量表,专用于肿瘤患者。它是由欧洲癌症研究治疗组织开发的用于肿瘤患者生命质量测评的量表,其核心量表EORTC QLQ-C30是所有肿瘤患者生存质量测定的共性部分。
EORTC QLQ-C30在研发后有三个版本的更新,最新的EORTC QLQ-C30(V3.0)有30个条目共15个领域,包含5个功能量表(身体、角色、认知、情感和社会功能)、3个症状量表(疲劳、疼痛和恶心呕吐)、1个总体健康状况和6个单一条目的领域的状况,用于评估患者1周内的情况。EORTC QLQ-C30经过调试和考评后被翻译成多种语言版本,适用于不同国家、不同文化背景的患者,V3.0版已译为中文版,评价显示其有较好的信度、效度及反应度,可用于中国肿瘤患者生存质量的测定。
在EORTC QLQ-C30的基础上增加各种癌症的特异性条目,则成为针对不同病种的特异性量表。例如,EORTC QLQ-C30结合头颈癌特异性条目就成了QLQ-H&N35,广泛应用于头颈癌患者生活质量的评价,在脑瘤患者中则经常使用QLQ-C30和QLQ BN20,此外还有用于乳腺癌的QLQ-BR23、用于肺癌的QLQ-LC13、用于卵巢癌的QLQ-OV28、用于胃癌的QLQ-STO22、用于胰腺癌的QLQ-PAN26、用于膀胱癌的QLQBLM30、用于前列腺癌的QLQ-PR25、用于结直肠癌的QLQ-CR38和QLQ-CR29等等。
在EORTC QLQ-C30的基础上,研究者开发出了EORTC QLU-C10D,涵盖了身体、角色、社交、情感功能、疼痛、疲劳、睡眠、食欲、恶心和肠道问题十个方面,可用于成本效用分析,目前已在多个国家进行测评并构建相应效用权重。
癌症治疗功能评价系统属疾病特异性量表,专用于肿瘤患者。它由美国结局研究与教育中心(Center on Outcomes Research and Education,CORE)研发,用于评估接受癌症治疗患者的总体生活质量。FACT-G是测量肿瘤患者生命质量的共性模块,共性模块加上特定癌症的特异性条目则变为各种特定癌症的特异性量表。FACT-G量表已发展出多个版本,并有多个语言版本。FACT-G(V4.0)版包含生理、社会和家庭状况、心理情感、功能四个方面共27个项目,用于评估患者过去7天的生活质量。FACT-G中文版具有较好的信度、效度、反应度及可行性,可用于中国肿瘤患者生命质量的测量。
FACT的常见特异性量表有用于结直肠癌的FACT-C、用于头颈部肿瘤的FACT H&N、用于卵巢癌的FACT-O、用于骨髓移植的FACT-BMT、用于宫颈癌的FACT-CX、用于肝胆恶性肿瘤的FACT-HEP、用于肺癌的FACT-L、用于乳腺癌的FACT-B、用于膀胱癌的FACT-BL、用于前列腺癌的FACT-P和用于脑瘤的FACT-BR等等。在FACT-G的基础上,研究者还研发了基于偏好的FACT-8D。FACT-8D包含疼痛、疲劳、恶心、睡眠问题、工作问题、家庭支持、悲伤和对健康的担忧8个项目,可用于癌症的成本效应分析,在淋巴瘤患者中经过有效性检验,被认为是具有良好的聚合效度和响应性的,但还需要进一步检验在其他类型肿瘤患者中的评估效果。
癌症康复评价系统是疾病特异性量表,由学者Schag等研发。CARES是用于评估肿瘤患者的康复和生活质量的测评工具,有139个问题,涵盖了生活质量相关的广泛主题,包括身体、心理、婚姻、性功能和其他6个方面。为减轻填写负担,CARES简化成为CARES-SF,包括生理功能、心理社会功能、婚姻、性功能、医疗5部分共59个问题和10个筛查问题,可反映患者过去一个月内的情况。CARES和CARES-SF的问题并不适合所有患者,所以答题项目有选择性。CARES-SF有多个语言版本,中文版经验证其信效度良好。
除了以上类型生活质量量表外,还有很多相关量表及各量表的不同版本。除普适所有癌症患者的生活质量量表外,还有针对个别癌症类型或个别治疗、症状等特殊类型癌症患者的专用量表,以头颈癌患者为例,针对性的生存质量量表有华盛顿大学生存质量评估问卷、头颈癌症目录、头颈癌行为状态量表、头颈癌生存质量量表中国版等,其中又以华盛顿大学生存质量评估问卷在头颈癌患者的生存质量评估中应用最广泛。
由于量表种类多,研发者文化背景不一,适用性也不同,因此在选用时应根据使用需求,进行有针对性的选择。