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第三节
肿瘤症状护理与评估

一、肿瘤症状护理概述

症状是个体在疾病状态下对自身功能异常的主观感受和体验,通常包括严重度、时间、性质和困扰度四个维度。症状群指2个或2个以上同时发生并相互关联的症状组成稳定的症状小组,并独立于其他症状群。

恶性肿瘤的发生和发展,给患者带来很多不适症状,各治疗手段的使用也带来各种各样的不良反应。这些与疾病和治疗相关的症状和不良反应,会给患者带来明显的痛苦,而相互关联、相互协同的症状群的发生,更会强化症状带来的不良影响,使之呈现出倍增趋势,对预后产生更突出的影响。

国内研究者对302例肺癌放化疗后患者进行了症状发生情况的调查,结果显示:患者自评发生率前5位的症状依次为感觉疲乏(94.70%)、食欲下降(91.39%)、恶心(78.48%)、脱发(74.17%)和呕吐(69.21%),此外,患者还承受着29种其他症状困扰,包括头晕、腹泻、打嗝、口干、水肿和烦躁等。国外一项107例放化疗患者的调查中显示,各常见症状的发生率分别为疲劳(76.6%)、失眠(47.7%)、疼痛(42.1%)、食欲不振(37.4%)、焦虑(31.8%)和抑郁(21.5%)。

这些症状让患者感到疲惫、痛苦,导致心情焦虑、抑郁,而焦虑和抑郁又影响患者生理功能,加重症状和不良反应的程度,增加痛苦,严重时可影响患者的治疗进程和治疗效果,甚至降低患者的生存欲望。有研究显示,焦虑、抑郁的发生与其他身体症状的发生呈正相关,与生存质量则呈负相关。一项针对头颈癌放疗患者的研究显示,患者在治疗初期的焦虑和抑郁水平分别为7.3%、12.1%,在治疗结束时则为9.7%、21.9%,这显示焦虑和抑郁的发生会随着治疗阶段和疾病的发展而变化。

这些数据都提示了症状管理对于应对疾病、提高生存质量的重要性。

因此,症状护理一直都是肿瘤护理的重点,是肿瘤护理需要优先解决的问题。通过系统的症状护理,减轻症状对患者的不良影响,可以达到减轻患者痛苦、提高患者生活质量、确保治疗顺利进行的目的。目前,症状护理的重点,从单一症状的护理发展到症状群管理,从症状的治疗控制发展到症状的预防;管理策略从医疗手段过渡到多元化、多学科的联合干预;症状管理的团队从单纯的医生、护士发展到纳入营养师、心理治疗师、社会工作者、患者家属等,护理在团队中的作用也越来越突出和重要。

二、常见症状评估量表

有效的症状护理需要系统的症状评估,全面、准确、规范的症状评估可以帮助识别症状,指导症状护理干预,评价护理措施效果,从而提高症状管理的效果。

早期的症状评估为单一症状的评估,如简明疼痛量表、焦虑抑郁量表和多维疲劳量表均属此类。现已有多个经过验证的多症状综合评估量表在临床中使用。

根据对象不同,亦可分为普适性评估和特异性评估。常见的普适性量表有安德森症状评估量表、记忆症状评估量表等,适合各类肿瘤患者;特异性量表根据肿瘤类别、治疗方式等有不同的使用范围,如头颈部肿瘤患者受营养状况影响的症状评估清单、肺癌症状评估量表和范德堡头颈部症状评估量表等。此外,基于中国文化的特色,国内很多学者也在研究、构建适用于国内患者的症状评估量表,以及适用于中医治疗的症状评估量表。应用量表时,须根据研究的对象、内容、文化背景和量表质量等进行有针对性的选择。

以下为几个常见的症状评估量表。

(一)安德森症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)

安德森症状评估量表由美国得克萨斯州安德森癌症中心研发,适合各类肿瘤症状的评估。该量表评估癌症本身导致和治疗中的13个核心症状在过去24h中的严重程度和对6个日常功能的干扰程度。13个核心症状包括疼痛、疲劳、食欲减退、恶心、呕吐、睡眠不安和嗜睡等,6个日常功能为一般活动、情绪、工作、人际关系、行走及生活乐趣。该量表已被翻译成多种语言版本,经检验,安德森症状评估量表中文版(MDASI-C)信效度良好,已被广泛应用。

在MDASI的基础上,开发了多种治疗和疾病类型相关的特异性模块,针对不同的患者群体进行评估,如胃肠道肿瘤的MDASI-GI、妇科肿瘤手术的MDASI-Periop GYN、肺癌的MDASI-LC、脑瘤的MDASI-BT、恶性胸膜间皮瘤的MDASI-MPM、头颈部肿瘤的MDASI-HN和中医治疗的MDASI-TCM等。MDASI-TCM在MDASI的基础上增加了7项中医特有症状,包括出汗、畏寒、便秘、口苦、咳嗽、心悸和掌心潮热,用于测量接受中医治疗的肿瘤患者的症状严重程度及其对功能的干扰,有研究认为该量表具有良好的信效度,其内部稳定性和敏感性良好。

(二)记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)

记忆症状评估量表由美国Portenoy等学者研制,适合各类肿瘤患者的综合症状评估。量表包括生理症状、心理症状、总困扰指数三个部分,用32个症状来评估过去1周内的情况,其中24个症状从频率、严重程度、困扰程度三个维度来评估,另外8个症状如口腔溃疡、体重减轻、脱发、便秘、手脚肿胀等则从严重程度和困扰程度来评估,总体困扰指数根据部分症状的发生率和困扰程度计算。该量表已被翻译成多种语言版本,香港中文大学学者将量表译为中文版MSAS-Ch。为减轻评估负担,MSAS被简化为MSAS-SF,单独评估32个症状的频率或困扰程度,也具有多种语言版本,已译为中文版MSAS-SF-SC。MSAS-SF进一步简化后成为CMSAS,用于测量14种生理和心理症状的频率和困扰程度,该量表也已译为中文版并通过信效度验证。

(三)症状困扰评估量表(Symptom Distress Scale,SDS)

症状困扰评估量表由研究人员McCorkle、Young在文献综述、患者访谈、既往量表的基础上创建,它是第一个测量癌症相关多个症状的量表,并将症状困扰定义为患者所报告的特定症状的不适程度,适合各类肿瘤患者。最初始的量表包括8个症状,经过修订与完善,最终形成13-Item SDS。这个最终的量表共测量11种症状:恶心、食欲、失眠、疼痛、疲劳、排便方式、注意力、外观、呼吸、期望和咳嗽,每个症状有5个分级,恶心和疼痛各占2个条目,恶心包括恶心频率和恶心强度,疼痛包括疼痛频率和疼痛强度。有研究认为有些症状单独评分可能不是最痛苦的症状,但是同时出现时会加重患者的困扰。SDS可以筛查出哪些症状可能需要更深入评估或测量,但在症状困扰的严重程度方面则需要进一步的研究。

(四)埃德蒙顿症状评定量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)

埃德蒙顿症状评定量表由加拿大学者Bruera等编制而成,适用于晚期恶性肿瘤、接受姑息治疗和护理的患者进行症状负担评估。ESAS评估9个症状,包括疼痛、抑郁、焦虑、恶心、幸福感、食欲、嗜睡、呼吸短促和疲劳,经过修订成为ESAS-r。ESAS-r修订了症状的定义和填写时间窗,要求填写现在的状态,还增加了一个可选的症状。学者Hannon等人在ESAS和ESAS-r基础上添加了便秘和睡眠,使之成为ESAS-CS和ESAS r-CS,验证显示两个量表均有良好的信效度,但是存在患者对于时间框架和定义理解方面的偏好差异。此外,临床上还存在多个量表变异版,目前M.D.安德森癌症中心支持性护理团队使用的是9个核心症状加睡眠症状评估的量表,用于询问过去24h的平均症状强度。中文版C-ESAS经验证也具有良好的信效度。

(五)肿瘤治疗相关症状列表(Therapy-Related Symptoms Checklist,TRSC)

肿瘤治疗相关症状列表由Williams等学者研发,主要针对接受放化疗的肿瘤患者,用于进行治疗相关症状的评估。该量表包含25个症状,用以评估患者自上次治疗以后出现的症状情况。这一量表可以收集患者放化疗后关心且迫切希望缓解的症状,有利于医护人员确定优先措施来缓解症状。TRSC亦有多个语言版本及儿童版,并已有中文版TRSC。 CGclHCpNcNARI4uhARMcIE5Wv0k2/R/VhfXA0qTgOukLPT/GMsYe2w5C/Y65IHIi

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