第二节
身体状况的观察与评估

在照护工作中，老年照护师要善于通过对照护对象的五官气色、肢体活动、饮食、排泄、睡眠、体重、皮肤颜色、语言对答等情况，对其身体状况进行观察与评估。

一、头颈部

（一）面色、表情

健康人面色润泽。不同器官的疾病会引起面色的改变，要观察照护对象的面色是否苍白、黄染，还是潮红。有无痛苦不安的表情、神志是否清醒、精神状态如何。

（二）头

是否有疼痛感觉（压痛、触痛、刺痛、灼热感），疼痛的部位（头顶部、前额、颞侧）、性质（间歇性、持续性、顽固性）、次数和持续的时间。头痛时是否伴随其他不适感觉和症状，如呕吐、眩晕。

（三）眼

视力主要体现为确认物体运动的方向、形态大小及把握空间的能力。如果视力减弱，会导致步履蹒跚、动作迟缓、跌倒和外伤的危险性增大。当发现照护对象手扶或手抓物体的行为动作明显增多、看书及看电视时间减少，天黑后不敢活动等，说明视力可能出现问题。还要观察照护对象眼结膜有无充血，眼角分泌物多少，眼睑有无浮肿，巩膜是否黄染。

（四）耳

听力异常会影响人与人交往，严重的听力障碍还会导致危险事故的发生。照护对象的听力下降会表现出看电视、听音响时将声音调得过大，与人交谈过程中经常答非所问或沉默不作声，从背后叫他时常常没有反应。除观察听力外，还要观察有无耳痛、耳分泌物及耳鸣。

（五）鼻

有无鼻涕、鼻塞、打喷嚏和嗅觉下降。

（六）口腔

唇色有无异常、干燥，有无口角糜烂、口腔溃疡、口臭，牙龈有无红肿和牙齿疼痛，舌苔颜色、舌头活动是否灵活和有无偏斜。

（七）喉

有无疼痛，有无声音嘶哑，有无咳嗽、咳痰，吞咽是否顺畅。

二、食欲

食欲有无突然增加或减少，进食时有无恶心、呕吐、腹胀、疼痛。胃痛是餐前痛还是餐后痛，以及疼痛的性质。

三、排泄

（一）尿液

正常人 24h尿量为 1 000 ～2 000mL。大量饮水，特别是饮用高浓度的饮料时尿量会增加。出汗、运动后尿量会减少。24h尿量大于 2 500mL称为多尿，少于 400mL为少尿，少于 100mL时为无尿。

正常情况下尿液清澈透明，呈浅黄色。进食含有大量色素的食物或服用含色素的药物后，尿液颜色可发生改变，停用后可恢复正常。当尿液呈红色的血尿，或茶色、黄褐色、乳白色浑浊尿等情况时，均表示有异常。

（二）粪便

正常粪便为成形软便，棕黄色，每天 1～2次。颜色的改变与食物的性质和药物有关。如吃大量叶绿素丰富的蔬菜，大便呈深绿色；进食动物血、肝或服用含铁药物，粪便呈暗黑色。出现灰白陶土色便、柏油样便、稀水样便、粪便中有大量黏液或有红色血液覆盖在粪便表面时均为异常。如果排便形状呈扁平状，也应引起注意。

（三）其他

观察排大小便的次数、量、色、气味、形状，排便时有无痛苦表情，是否通畅。

四、皮肤

皮肤色泽、弹性、温度，有无湿疹、水肿、出血，有无多汗、湿凉，对疼痛的感觉，长期卧床者还应观察受压部位。

五、指（趾）甲

（一）颜色及形态

正常指甲红润、有光泽，呈凸圆形。贫血时指甲呈白色；肝病呈灰白色；缺氧时呈淡蓝色；患有牛皮癣或关节炎时呈波纹状，患甲状腺疾病指甲易劈裂，患结缔组织疾病、甲沟炎指甲呈浮肿状，真菌感染时指甲呈黄色。以咬指甲方式缓解焦虑者，指甲呈啮齿状。老年人指甲可因毛细血管硬化、供血不足而使指甲变薄变脆。

（二）修剪

指甲是否太长、需要修剪。

六、动作、体位

行走姿势、状态是否正常，站立时有无身体倾斜，弯腰时是否困难，动作是否迟缓，关节活动时有无疼痛、疼痛程度和部位。睡眠时喜欢保持哪种姿势，有无肢体或足部痉挛。

七、体重

体重在短时间内有无明显减轻或增加。体重过重容易导致一些其他疾病的发生，如糖尿病、高血压、高脂血症。

八、睡眠

睡眠可以使人恢复精力和体力，要观察照护对象睡眠时间的长短，有无入睡困难、易醒或者经常做梦及梦醒。长期睡眠不好或失眠者，会情绪低落、精神倦怠、头晕、脚步不稳，容易发生跌倒和其他意外。

九、疼痛

疼痛的情况比较复杂，一是程度难以划分；二是每个人对疼痛的反应有很大的差异，所以观察较为困难。一般注意以下几点：

1.疼痛的部位：是头痛、胸痛还是腹痛。

2.疼痛的性质：是钝痛、绞痛、胀痛、压榨性痛还是刀割样痛，是急性阵发性痛、还是慢性持续性痛。

3.疼痛时伴发的症状：如腹部疼痛，可能伴发恶心、呕吐、腹泻；如胸部压榨性疼痛，可能伴发心跳加速、呼吸困难；如青光眼患者头痛时，可伴视力障碍；如炎症疼痛时伴有局部红、肿、发热。

4.疼痛有没有诱发、加重因素和缓解因素。如溃疡病的疼痛，饥饿时加重，进食后可缓解；肌肉紧张性头痛，可因天气恶劣而加重。

5.既往有无类似疼痛发作史。

6.疼痛时有无伴随血压、体温、脉搏、呼吸的改变。

十、精神状态

精神状态是身体健康程度的一种表现，心理活动也可从精神状态中显现出来。日常生活中，可以从以下几个方面观察照护对象精神状态。

1.有无焦虑、情绪低落、烦躁、抑郁等。焦虑状态表现为一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的心里恐惧。常常会出现紧张、担忧、不安全感，或小动作增多、坐卧不宁，或激动哭泣，并常伴有口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等现象。

2.是否易怒。表现为容易动怒，一点小事可大发雷霆，觉得眼前的一切都不顺眼。

3.有无情感失控、辨别方向的能力减退等痴呆症状。

十一、意识状态

（一）清醒状态

1.大体上比较清醒，有时糊涂。

2.定向力障碍。

3.说不出自己的姓名，以及出生年、月、日。

（二）刺激后可以觉醒

1.用一般的声音呼唤能睁开眼睛。

2.通过大声呼叫或使劲摇晃才能睁开眼睛。

3.通过施加疼痛刺激或反复呼叫才勉强睁开眼睛。

（三）施加刺激也不觉醒

1.进行疼痛刺激时，可有肢体挥动动作。

2.疼痛刺激时，手脚能动一下或者面颊能抽动一下。

3.对于疼痛刺激毫无反应。

思考题

1.老年照护师应对老年人哪些情况进行观察与评估？

2.正常人 24h尿量是多少？什么是多尿、少尿、无尿？

（中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院 田丽颖） 50RA+HCh3US5g6WDYYRnwmpQbcqCSpMhOilFMU5tRO9WiA2j2WrnPq+uRPmKTAPT