骆某,男,1岁,就诊于2018年9月21日。
主诉 :反复咳嗽1周。
病史 :患儿1周以来反复咳嗽,有痰难咳,鼻塞,流清涕,解烂便2日,用无乳糖奶粉喂养后症状好转,每日1至2次,无发热,平素汗不多,胃纳可,生病后睡眠时间较前增多,小便可。舌淡,苔白、稍腻,指纹淡红达于风关。
查体 :双肺呼吸音增粗,可闻及固定的细湿啰音。腹部查体无明显异常,肛周红。
辅助检查 :2018年9月18日胸片提示为支气管肺炎。
中医诊断 :肺炎喘嗽。
西医诊断 :支气管肺炎。
证候诊断 :风寒闭肺,夹痰夹滞。
治法 :宣肺化痰,消食导滞。
方药 :二陈汤合平胃散加减。
处方 :蒸陈皮3g,法半夏3g,茯苓10g,姜厚朴4g,紫菀6g,焦山楂5g,茵陈8g,神曲10g,紫苏叶6g,毛冬青10g,五指毛桃10g,甘草3g。共3剂,每日1剂,水煎服。
二诊(2018年9月24日) :服上药后,患儿现无明显咳嗽,咳痰较前减少,无发热,无鼻塞、流涕,胃纳佳,眠欠安,夜闻啼哭,3日前更换奶粉后腹泻2次,后改用低敏奶粉,腹泻停止,现大小便正常。舌淡,苔薄白、质腻,指纹淡红达于风关。
查体 :咽充血(-),双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿啰音。
处方 :陈皮3g,法半夏4g,茯苓10g,紫菀6g,白术6g,五指毛桃10g,太子参10g,款冬花8g,鸡内金5g,甘草2.5g。共5剂,每日1剂,水煎服。
按语: 该患儿反复咳嗽1周未愈,来诊时仍见鼻塞,流清涕,外感风寒之邪仍在,同时伴有咳嗽、痰多,大便次数增多,舌淡,苔白、稍腻,证候诊断为风寒闭肺,夹痰夹滞,以宣肺化痰,消食导滞为法,故予二陈汤合平胃散加减,燥湿化痰,健脾消食,加焦山楂、神曲消食导滞,并予紫苏叶宣肺解表,行气宽中。初诊后,患儿症状明显缓解,以脾虚为主要临床表现,苔腻为湿浊食滞未化之征象,故以健脾益气为主,兼燥湿化痰消滞。二诊时以六君子汤合五指毛桃健脾益气,培土生金,同时亦不忘祛邪。