丁某,男,9岁,就诊于2013年7月15日。
主诉 :咳嗽3日。
病史 :患儿3日前出现咳嗽,曾予复方川贝止咳露口服,咳嗽症状缓解不明显,日间为主,痰多,流涕,胃纳尚可,二便调。舌质红,苔白厚。既往有反复呼吸道感染病史。
查体 :面色无华,咽部轻度充血,双侧扁桃体无肿大,鼻腔黏膜不红,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
中医诊断 :咳嗽。
西医诊断 :急性上呼吸道感染。
证候诊断 :风邪夹痰。
治法 :疏风宣肺,化痰止咳。
方药 :三拗汤合二陈汤加减。
处方 :炙麻黄4g,苦杏仁10g,甘草5g,橘红5g,法半夏10g,前胡10g,蛤壳15g,桑白皮10g,辛夷花8g,防风6g,桔梗10g,紫菀10g。共3剂,每日1剂,水煎服。
二诊(2013年7月18日) :服上药后,患儿咳嗽减少,以晨起咳嗽为主,有痰,色白,少涕,呃逆,胃纳尚可,大便调。舌尖红,苔薄白。
查体 :咽部不红,鼻甲黏膜苍白,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
处方 :上方去前胡、桑白皮,加茯苓10g、莱菔子10g、五指毛桃12g。共4剂,每日1剂,水煎服。
按语: 本案患儿有反复呼吸道感染病史,素体肺脾虚弱,新感外邪,以祛邪为急,故治以疏风宣肺,清解外邪。脾虚不运,痰储于肺,影响肺气宣发,故以化痰为主,寒温并用。经治,咳嗽减,痰仍多,以三拗汤合二陈汤加减,肺脾同治,莱菔子降气以调理气机,五指毛桃扶正。