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“病机十九条”出自《素问·至真要大论》，是我国古代医家根据长期的医疗实践，将疾病错综复杂的发病机制加以归纳、分类而总结出来的条目，作为临证探讨病机的理论准则，在中医理论体系中占有十分重要的地位。经过刘完素、张景岳等医家的阐发，“病机十九条”理论更趋完善。21世纪，时代面临六大类疾病的挑战，即：老龄化社会所带来的老年病、与医疗进步伴行的慢病、与经济发展伴行的全社会的代谢病、与社会节奏加快伴行的心理性疾病、药物不合理应用或滥用造成的医源性或药源性疾病，以及与交通出行发达伴行的全球性传染病。中医将在这些疾病的诊疗中发挥至关重要的作用。仝小林教授根据当代疾病之新特点，结合临床实践，总结出“新病机十九条”。
“新病机十九条”的具体内容：诸型感冒，太卫胃表，皆属于膜。诸脏沉疴，屡感加重，皆属于痹。诸温内发，有表无表，皆属于伏。诸疹痒喘，嚏涕窍塞，皆属于敏。诸狂躁癫，痰瘀火毒，皆属于神。诸颤瘫痿，腰脊难挺，皆属于髓。诸扑抽哑，查无实变，皆属于癔。诸颓抑郁，易感易疲，皆属于霾。诸屑肤燥，窍干肢凉，皆属于燥。诸火郁阻，肤灼窍热，皆属于脾。诸脏纤化，久病久痛，皆属于络。诸寒湿郁，久治不愈，皆属于瘀。诸结癖瘤，菱形发病，皆属于郁。诸汗尿多，神耗阴伤，皆属于散。诸呆迟弱，四道虚损，皆属于老（老年病）。诸病缠绵，入络累脏，皆属于慢（慢病）。诸糖脂酸，上溢中满，皆属于浊（代谢紊乱性疾病）。诸眠焦躁，烦倦压抑，皆属于心（心理性疾病）。诸病乱投，百药杂陈，皆属于医（医源性、药源性疾病）。
感冒是一种由于外界环境（温度、湿度）与人体环境之间的平衡被打破，所形成的温度、湿度差导致机体局部环境变化，或人体自身微生物产生变化而表现为不同部位、不同症状的发病过程 [1] 。感冒的病位在皮肤黏膜、呼吸道黏膜及消化道黏膜。黏膜的免疫功能下降，不能很好地保护机体，而使机体感染风寒邪气，即所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），至虚之处，乃客邪之所。感冒的起病主要有3条途径：皮肤黏膜的免疫功能低下，则走太阳之表，临床宜用葛根汤类方治疗。呼吸道黏膜免疫功能低下，则走卫分之表，以燥热作为发病基础，临床宜用银翘散类方治疗。消化道黏膜免疫功能低下，则走胃肠之表，尤其在暑湿季节，临床宜用三仁汤类方治疗；若在内湿的基础上，胃肠道黏膜感受风寒，临床宜用藿香正气散类方治疗。由于皮肤黏膜和呼吸道黏膜、消化道黏膜都是接壤的，临床感冒症状常“三表并见”。三表汤（葛根、生麻黄、川桂枝、羌活、金银花、桔梗、生甘草、藿香）为仝教授治疗“三表”合病之效方。
基于《黄帝内经》的“伏邪”和“痹病”理论，仝教授提出了“脏腑风湿”学说，即风、寒、湿邪通过五体而内传脏腑，或通过口鼻等官窍直中脏腑，久而伏留于脏腑，与痰瘀互结，后值外邪引动而反复发作或加重。因“脏腑风湿”而导致的疾病，仝教授称其为“脏腑风湿病” [2] 。《医宗金鉴》言：“三痹之因风、寒、湿，五痹筋、骨、脉、肌、皮……皮麻肌木脉色变，筋挛骨重遇邪时，复感于邪入脏腑，周同脉痹不相移。”由此可见，“痹病”不仅包括由风、寒、湿等邪气闭阻体表经络而形成的“五体痹”，还包括由风、寒、湿等外邪闭阻脏腑而形成的“脏腑痹”。痹病日久不愈，耗损脏腑正气，复感风、寒、湿邪，可使痹邪愈发坚固。因此，仝教授认为，由外邪引起而加重或反复发作的诸多疑难杂症多属于“脏腑风湿病”范畴（包括“脏腑痹”）。对于这类疾病的治疗，要在调治脏腑的同时，时时不忘透邪外出。
伏气温病是以发热为主症，从内而发的一类疾病，多指感邪后未即时发病，郁而化热，由于某种诱因而引发的疾病 [3] 。伏气温病最显著的特点是常有发热恶寒等表证，但却难寻表邪之因。例如，急性胆囊炎可因进食油腻而诱发，急性胰腺炎可因过量饮酒而引起，它们均可能与外邪无关。然为何见表证而无表邪？ [4] 由于邪气伏藏于内，易积热化火，形成内热；里热由气分、营分、血分而出，波及于表，此时的表证实为内伤疾病表现于外之症状，由于邪气留伏所致。所以这类疾病的急性发作期，虽有恶寒发热等表证，然并非表邪所致，且很快出现类似温病气营两燔、气血同病或温热病的某些证候，难以治愈，甚至病情迅速恶化。临证治疗应抓住疾病本质，莫为表证障眼而用解表之药徒发其表，可从气营入手，直捣其穴，并精确辨明病位是在上在下，在营在血，抑或是在脏在腑。凡泌尿系感染、肺炎、肠炎、肾炎、过敏性紫癜、药疹等疾病急性发作，虽有表证出现，皆应注意从其本病治疗，以清里为主，里热一清，则表气自透，否则就易于舍本逐末。
过敏性疾病可自幼而发，亦可随年龄、环境、饮食的变化而逐渐出现，常常反复发作，缠绵难愈，常在鼻、咽、支气管、胃肠、皮肤等不同部位发病。此类疾病多是在先天禀赋异常的基础上，邪正交争所致。此处之“邪”，多指各种变态反应的变应原（包括吸入性变应原、接触性变应原、食入性变应原），或机体阴阳失调所产生的病邪（自身免疫性疾病）；“正”即为具有抗病、祛邪、调节能力的正气，多指人体的免疫力。在先天禀赋异常的基础上，机体表里不和，气血阴阳失调，则“邪”“正”交争，正不胜邪，影响脏腑气血运行和津液代谢，疾病始生，而肺、脾、肾虚是禀赋异常的主要基础。它一般分为免疫亢进和免疫低下两种状态。前者由于体内正气与邪气势均力敌，应激反应激烈所致，多见于体质较实者，治疗应以和解法为主，常用柴胡类方、桂枝类方治疗。后者多由于肺、脾、肾亏虚，抵御外邪无力，而致外邪侵袭，治疗应以温补为主，需益气固表、扶正，提高机体的抵抗能力，常以玉屏风散、补中益气汤加减治疗 [5] 。
顶焦包括神系（主司神志）与髓系（主司运动）两个部分。人的精神、意识、感觉及认知活动等，最根本的控制中枢在脑，故“脑主神明”，并非“心主神明” [6] 。何为脑主神明？《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”“神明者，意识、思维、觉悟、智慧是也。产生于脑，映射于五脏六腑……脑之体为髓，脑之用为神。髓赖气血以滋养，故心肺为之父母，非由心之独揽。” [7] 临床中许多精神、情志类疾病皆属于神系的病变：如邪犯顶焦，加之痰瘀火毒胶着，则表现为精神狂躁、不眠不休，甚则登高而歌、弃衣而走等症状；如痰浊蒙蔽清窍，则表现为悲忧欲哭、淡漠痴呆等症状。髓系主司运动，它主要包含现代医学的中枢神经系统、运动系统等。髓系功能失司所致疾病归属于中医的痿病、痹病等范畴，表现为肢体颤抖、瘫痪、痿软无力等症状。顶焦的病理状态主要表现为亢奋和不足，仝教授以刚柔辨证作为主要辨治法则。痉挛、强直、躁狂等亢奋性症状属刚证辨治范畴，可用三黄躁狂煎（天竺黄、生大黄、牛黄）等治疗；迟钝、瘫痪、无力等虚弱性症状属柔证辨治范畴，可用地黄饮子或四逆汤加减治疗。经络之病属刚痉者首选葛根汤；病在督脉、脊髓者，处方可加鹿茸片、乌头、牛脊髓等要药；中风所导致的肢体偏瘫、痿软无力等症状，可考虑应用大续命汤、小续命汤或补阳还五汤等治疗。
临床上常见一些顽疾怪症，如患者突发晕倒，或抽搐，或突发声哑，或心前区疼痛，或呼吸困难等，反复发作，久治不愈，又难以查出器质性病变，这类病证皆可归属于癔症范畴。它们多因情绪刺激诱发或加重，或有长时间情志异常病史。情志变化与气密切相关，治疗此类癔症，除了“心病当用心药医”的治本之法外，还应注重调气与补脏腑虚损，并可配合针刺、放血、暗示等疗法。通过临床观察，我们发现白金丸（白矾、郁金）治疗癫狂、郁病效果颇佳，可视为本病的辨病方 [8] 。赵学敏《串雅内外编》摘录此方，命之为“截癫”方，治疗失心癫狂，“其效如神” [9] 。若伴有痰热扰神的表现，可合用黄连温胆汤或小陷胸汤；痰饮内停，可合用苓桂术甘汤；如发生癔症性晕厥，可用癔症晕厥丸（枯矾、广郁金、天竺黄）。
临床上患有抑郁症、易感综合征、疲劳综合征以及免疫功能低下的患者，多由于阳气不足、脏腑功能减退引起。此谓霾也，即一派晦暗、阴沉、衰落的阴霾之象，多为阳气虚弱的表现。阳气不足，则生机暗淡，气化、温煦、推动不行。取类比象、扶阳散霾为此类疾病的治疗大法，“离照当空，则阴霾自散”也。老年期抑郁症，病位在顶焦，神系、髓系不足为其本，属于阴证、柔证，治疗以“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”为法则 [10] 。但实际运用中并不是一味强调扶阳，应根据证候或兼补肾阴、填精益髓，或兼以扶正培元、调畅气机，或顾护心、肝、脾等其他脏腑。淫羊藿、附子、人参为治疗老年期抑郁症的要药。淫羊藿大补命门（太阳），附子温肾壮火（阳光），人参大补元气（能量），临床用之有效。
燥证分为温燥与凉燥两种类型。温燥者热多水少，由于阴液亏虚而生燥热，女性围绝经期综合征多属此类，养阴清热即为效法。凉燥者最难辨识，患者虽有燥象，但阴液并不亏虚，也并无伤津耗液之因，燥象多因阳气亏虚，冰伏热少，温化不及，故水液凝而不化，皮肤和诸窍失于润泽所致。患者表现为皮肤干燥脱屑、皲裂、四肢发凉、诸窍干燥等症，多见于老年干燥症患者及糖尿病周围神经病变患者。治疗若不问燥由何来，一概予以养阴，患者的症状非但不能改善，反愈发加重。故凉燥的治疗，当以温阳化气、活血通络为大法，乌头桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤等为治疗基本方。唯有细分温、凉之燥，审因论治，临床疗效才可大为提高。
火郁之火，既非实火，也不同于阴虚火旺所致的虚火，而是阳气内郁之火。此处所指的阳气，为机体代谢产生的热能。火郁的临床表现多样：火郁在表，则见皮似火燎、瘙痒或疮疡；火郁在上，则或为结膜炎、鼻炎、耳炎、咽炎、唇炎等，或为甲状腺炎、淋巴结炎等。辨证要点有四：一为自觉发烫，但扪之不热；二为虽有火郁，但舌色不红；三为临床治疗按实火或虚火论治，皆不起效或效不明显；四为长期不愈，反复发作，病程较长。治疗应以《素问·六元正纪大论》记述的“火郁发之”为治疗总则。偏实者，予升阳散火汤，此方针对脾胃气虚程度较轻者；偏虚者，予补中益气汤，老年人、体型偏瘦者、小腹坠胀者使用；若介于两者之间，即脾虚兼有脾胃湿热者，多予升阳益胃汤 [11] 。
古籍中并无脏纤维化的描述，由于纤维化病位多在络脉，故可归属于中医的络病范畴 [12-13] 。脏纤维化一般病程较长，迁延日久不愈，会引起人体脏腑气血流行受阻，淤则瘀，久则化瘀入络，从而产生一系列络脉阻滞的病理变化。络脉瘀阻，不通则痛，日久化生痰瘀浊毒，甚或形成癥积，诚如叶天士《临证指南医案》所言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”临床多以活血化瘀、通络的方法治疗脏纤维化。化纤散（三七粉、水蛭粉、生蒲黄、生大黄、炙黄芪）可作为治疗脏纤维化的辨病方。活血化瘀通络法贯穿于各治疗阶段，辛香、辛润药物走窜通络，藤类药物可活血通络，虫类药物可化瘀通络。扶助正气乃治疗络病的根本，化纤散中加入黄芪、白术、鸡血藤等药，气化恢复，络中气血运行方能畅行无滞，络中瘀阻方能逐步祛除。
在机体阳虚、抗邪无力的基础上，外界的寒湿等阴寒邪气既可侵袭体表，亦可通过口鼻等官窍侵袭脏腑。堆积于五体和/或五脏的寒湿邪气，可进一步耗损阳气。另外，由于寒湿邪气可痹阻气血的运行，故日久可形成停痰聚瘀，使机体形成“寒湿瘀”的内环境。克于经络，则使经络痹阻；克于脏腑，则成痼化毒；若寒湿瘀结，甚则成瘤、成癌 [14] 。临床许多疾病的寒湿瘀阻证均由此而发。而对于“寒湿瘀”类疾病的治疗，要点在于补充阳光，阳光足则寒湿自除矣，同时辅以活血化瘀。另外，气血、痰火、湿食等病理产物久聚蕴结，可形成“郁”的内环境。诸类“郁”证，日久亦可导致“瘀”的形成，“瘀”本身也可加重“郁”的程度。但因“郁”而成的“瘀”，多为“瘀热”，如某些糖尿病周围神经病变等。
甲状腺、乳腺、子宫（卵巢）之结节、痞块、癥瘕的发病具有相关性，即女性在这三个地方的一处出现结节、肿块、囊肿，其他两个地方也往往会出现伴随症状。由于四个点的位置连接起来类似菱形，故形象地称之为“菱形发病”。西医认为，三者发病均与卵巢分泌功能紊乱，尤其是雌激素分泌过多影响和刺激甲状腺细胞、乳腺组织和子宫平滑肌有密切的相关性 [15] 。女子月经为冲任二脉所主，颈部（甲状腺）、乳腺与胞宫通过冲任二脉的维系而上下连通，三者均处于足厥阴肝经的循经所过之处。肝气疏泄有度，冲任调和，则气血通畅。肝气不舒，气机郁滞，冲任失调，则气血凝滞。气滞、血瘀、痰凝，日久成积，常用疏肝解郁、化痰、活血、软坚散结之法，以求“郁者散之，虚者补之”。疏肝解郁，常用四逆散；化痰散结，常用夏枯草、浙贝母、生牡蛎；化瘀、破瘀，常用桂枝茯苓丸，或加三七、桃仁、三棱、水蛭；治疗子宫肌瘤，常用莪术配三七。
散是指人体气、血、精、津液等生命物质过度消耗、散失不收，以至于出现滑脱不禁的症状。阴伤者，如自汗盗汗、尿频遗尿、遗精滑泄等；神耗者，多见于急重症患者，出现心神耗散，以致真阴欲竭或阳气欲脱，阴阳不相维系之证。二者皆属于“散”的范畴 [16] 。治疗当以“散者收之”为法则，施以具有敛汗、缩尿、固精、救阴敛阳或回阳救逆等收敛固涩功效的方药治疗。具有代表性的收敛药物包括：敛精之芡实，敛气之山茱萸，敛汗之煅龙骨、煅牡蛎，敛尿之白果，敛神之酸枣仁，敛津之乌梅，敛心气之五味子，敛肺之诃子，敛肝之白芍。大剂量山茱萸（＞60g）酸收作用极强，可作为救脱第一要药。敛气可以固脱，敛神可以回志，敛汗可救气阴，敛尿可治尿失禁。老年夜尿频多之症由于脾肾两虚、肾气不固、开阖失司引起，治疗应注重培补肾元，更需在补肾的基础上佐以收敛固摄、活血通络之品，缩泉饮可作为治疗夜尿频多的效方 [17] 。
老年期具有显著的生理病理特点。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”随着年龄的增长，人体肾气渐衰，逐渐出现衰老的表现。阳气从下渐衰于上，老从足起；阴精从上渐亏于下，精从脑衰。故善补阳者必补于肾，命火旺则足健；善补阴者必填于髓，脑髓充则神明。四道指气道、谷道、水道、血道，虚损多指不同程度的脏腑气血阴阳的虚衰，同时也伴有不同程度的病理产物，诸如痰浊、瘀血等的聚集。总之，物质匮乏（精）、能量不足（气）、信息失控（神）是老年病的三大特征，即精、气、神的不足。从西医内分泌的角度来讲，这是垂体、肾上腺、甲状腺、性腺等的功能不足。从中医来讲，这是精微不足、命门火衰、气机不利。中医防治老年病之根本目标是颐养天年，温补脾肾、扶正培元、调畅气机是治疗老年病的通则。中医治疗老年病，大多围绕平衡及中和而展开，在生理性平衡无法恢复时，应最大程度实现病理状态下的平衡。
慢病指一时难以治愈、病程较长或终身难愈的疾病，久病多虚、久病入络是慢病的主要特点。慢病之亏，是气血阴阳耗而渐亏，补亦需缓；骤补或过补，机体难以接受，轻则化火，重则损命。因此，在慢病的治疗上，峻补不若缓补，采用小剂量、多靶点、宽覆盖、蚕食的组方原则十分重要，治疗宜先调理脾胃，培育胃气，注意防变，树立患者的信心。在治疗方法的选择上，宜选用“围方”，宜丸散膏丹，宜采用蚕食策略，应用调补之法；如自觉治法准确，虽疗效未立竿见影，仍可守法守方，坚持长时间治疗。此外，慢病常常伴有痰、湿、浊、瘀、毒等病理产物，成为加重疾病的第二病因，作为治标之法，从清理病理产物入手，或可为本病治疗扫清障碍。
《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嗜食肥甘厚味，则伤及脾胃，导致脾胃壅滞，或脾虚失运，不能将精微物质输送到脏腑与四肢百骸，精微堆积，滋生病理之膏浊。“膏”即体脂，“浊”包括糖浊、脂浊、尿酸浊等。膏浊停聚于不同脏腑，变证丛生，表现为糖、脂、酸等的异常。膏浊病的病理中心在胃肠，核心病机是中满内热（脾瘅），开郁清热启脾为治疗之大法。若属肝胃郁热，治以大柴胡汤；属脾滞痰热，治以小陷胸汤；属肠道湿热，治以葛根芩连汤；属胃肠实热，治以大黄黄连泻心汤；属脾虚胃滞，治以泻心汤类方等 [18] 。
中医所讲的心，应包括肉心和灵心两部分，即循环系统的心和精神系统的心，心的主要生理功能是主血脉和主神明。形伤血脉，多由血而及气，故肉心之病，重在调血脉；神阻气道，多由气而病血，故灵心之病，重在调情志。心理性疾病多指灵心之病，此类疾病多具有明确的病因，治疗应注重调神，同时配合疏肝、理气、潜镇、安神、清热等法。焦虑、烦躁引起的失眠，常用黄连温胆汤治疗；工作或学习压力大，用脑过多所致的脑阴不足型失眠，多使用黄连阿胶汤；心神不宁、心火亢盛于上而肾亏于下所导致的失眠，常用交泰丸，配伍酸枣仁、茯神、夜交藤等药物。另外，心理疏导法亦是治疗心理性疾病的重要方法。情志之病，郁而滞，滞而乱，乱而散。郁从何来？多由智慧不足也。智慧不够则想不开，故郁滞之所由生，而狂乱之所由成也。与患者谈话治疗，找准其根蒂，劝其调整心态、加强自我认知、提升自我能力等，往往一击中的，收到意想不到的治疗效果。
医（药）源性疾病是在防治疾病或其他医事活动中，由于诊断或用药不当而引起其他疾病，或加重原有疾病，或致伤致残，甚至导致死亡 [19] 。随着现代医学的发展，新药物、新技术、新器材不断涌现，医（药）源性危害也越来越突出。中医药在防治医（药）源性疾病中具有独特的优势，如中药能很好地减轻癌症放疗、化疗后的并发症等。医者应高度重视医（药）源性疾病的防治，最大限度地避免或减少医（药）源性疾病对患者的伤害。首先应做到准确诊断，对证下药，这是防治医（药）源性疾病的有效前提；还要遵循整体观，针对疾病、病证、症状及病因等多重因素整体用药，对药剂进行合理配伍，从而避免现代医学的负面影响 [20] 。
以上是对仝教授提出的“新病机十九条”的简要释义。“病机十九条”是《黄帝内经》病机理论的核心内容，仝教授提出的“新病机十九条”采用了《黄帝内经》“病机十九条”的“诸……皆……”的形式，虽言病机，实则比病机的内容更为丰富，多是对疾病规律的精要概括，以治疗当代疾病为主，可反映当代老年病、慢病、多代谢紊乱性疾病（脾瘅）、心理性疾病与医（药）源性疾病的特点。他提醒医者在临证过程中，除了注重辨证论治以外，应更加关注辨病与对症治疗，多参考西医关于病理生理特点的研究成果，抓住疾病的内在规律，在治疗上找到靶点，从而提高临床疗效。同时，他对一些疾病提出了新的治疗理念及新的思考，医者可结合临床实际情况，灵活加以运用。
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（逄冰）