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郭某，男，32岁。主诉：反复蛋白尿，血尿，咽痛1年余。患者因反复蛋白尿，行肾活检而确诊为IgA肾病，就诊时24h尿蛋白定量为3.6g，血肌酐（SCr）127μmol/L，血尿酸（UA）544μmol/L，血清总胆固醇（TC） 5.38mmol/L，甘油三酯（TG）2.29mmol/L。刻下症：咽痒、咽痛，时有腰酸、乏力，大便偏干，2日1次。舌苔黄厚微腻，脉稍滑数。
【诊断】
西医诊断： IgA肾病。
中医诊断： 肾痹。
中医辨证： 风湿伏肾。
【治疗】
治法： 透邪疏络。
处方： 升降散加减。
蝉蜕9g，僵蚕9g，生大黄9g，生黄芪30g，金银花30g，赤芍30g，水蛭粉3g（冲服），丹参15g，雷公藤15g，生甘草15g，荷叶15g，威灵仙15g。
此方加减服用1年，咽痛消失，24h尿蛋白定量降为0.66g，UA 429μmol/L，其余指标均降至正常范围。
【按语】
IgA肾病之蛋白尿、血尿，常因上呼吸道感染而加重，尤其是急性咽炎、急性扁桃体炎，此因邪伏肾络，新感牵动伏邪所致，当从脏腑风湿辨治。辨治之法，必攘外安内。主方升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》。原方中僵蚕、蝉蜕祛风解痉，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。本例病案用升降散以透邪外出；生黄芪、丹参、生大黄和水蛭粉组成肾浊方，补气通络，消尿蛋白疗效显著；雷公藤对自身免疫性疾病具有特殊疗效；威灵仙则为降尿酸之“靶药”。此外，临证中亦常加金银花、冬凌草以控制反复的咽炎、咽痛；水肿者，用麻黄加术汤加减；气虚者，用玉屏风散补气托邪。临证之时，切勿见尿蛋白增多即固涩，勿见血尿加重即止血。应审证求因，所谓“透出一分邪气，便有一分胜算”。
吴某，男，62岁。主诉：头晕伴喷射状呕吐1个月。患者发病前反复感受寒邪，1个月前出现头晕呕吐。北京某医院诊断为左桥小脑角占位，因无法手术，遂求诊中医。刻下症：头晕困重，伴喷射状呕吐，咳嗽，咯吐白黏痰，额汗多，失眠。舌苔白厚腻，脉弦滑。核磁共振（MRI）显示：左桥小脑角占位，血管网状细胞瘤。
【诊断】
西医诊断： 左桥小脑角占位，血管网状细胞瘤。
中医诊断： 头晕。
中医辨证： 寒湿伏脑，痰瘀互结。
【治疗】
治法： 祛风散寒，化痰通络。
处方： 三生饮加减。
生麻黄20g，胆南星30g，附子15g（先煎2h），清半夏50g，土鳖虫30g，蜈蚣4条，全蝎9g，广郁金30g，枯矾15g，三七12g，天麻15g。
一剂药分4次服用。服上方14剂，头晕、呕吐减轻约50%，出汗减少。上方加减，继服药1个月，喷射状呕吐已停止，头晕基本消失，咯痰减少。调整处方，研粉服用，巩固治疗。
【按语】
追本溯源，病之初起与外感风、寒、湿邪有关，当从脏腑风湿辨治。风池、风府为对外之门户，头部肿瘤常有感受外邪史。处方以三生饮加减。三生饮由天南星、川乌、附子组成，为治疗原发性脑瘤之常用基础方，取其温散大寒之功著，临床常用炮制品，以保证用药安全。生麻黄重用至20g，解表散寒之力大，以散脑中伏留之寒湿邪气。《神农本草经》明确指出麻黄具有“破癥坚积聚”的功用，生用者破散之力更甚。清半夏重用至50g，以取其止呕化痰散结之功。矾金丸由枯矾和广郁金组成，为消痰之峻剂。虫类药则有通脑络、化瘀滞之功效。此外，祛除顶焦伏寒伏风，亦可选防风、白芷、羌活、细辛、荆芥等祛风解表散寒药。
马某，男，48岁。糖尿病3年余。患者3年多前因出现口渴、多饮、易饥、消瘦，查随机血糖23.9mmol/L，胰岛素自身抗体检查：胰岛细胞抗体（ICA）（+），胰岛素自身抗体（IAA）（+），谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）（-）。确诊为成人隐匿性自身免疫糖尿病。曾口服二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲，服药后因胃部不适而停药。后自服降糖保健品，现空腹血糖（FBG）控制在8～9mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）7.7%。刻下症：乏力，口臭，大便黏滞不爽，伴臭秽难闻，小便黄。舌苔滑腻，脉滑数。
【诊断】
西医诊断： 成人隐匿性自身免疫糖尿病。
中医诊断： 消渴。
中医辨证： 湿热内蕴，内有伏邪。
【治疗】
治法： 清热利湿，兼散伏邪。
处方： 自拟“免疫方”合葛根芩连汤。
雷公藤15g，五味子15g，生甘草15g，葛根72g，黄芩27g，黄连27g，干姜4.5g，鸡血藤30g，炒杜仲30g。
水煎服，每日1剂，早晚1次。上方加减治疗3个月后，患者查HbAlc 6.1%，胰岛素自身抗体检查：ICA（-），IAA（-），GADA（-）。守法守方，现患者仍在门诊定期复诊，单服用中药汤剂，病情稳定。
【按语】
雷公藤为祛风除湿止痛药，同时具有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用，临床常用于治疗甲状腺抗体升高、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等，应用时常配伍五味子、生甘草以减轻其毒性，组成自拟“免疫方”，调节患者自身的免疫功能。此外，雷公藤可与鸡血藤、夜交藤、青风藤、海风藤、络石藤等藤类药配伍使用，能增强通络活血作用。本例患者症见黄腻苔、臭黏便，辨为肠道湿热证，故用葛根芩连汤清热利湿、降糖。此外，在临床中，我们发现1型糖尿病初发者，多有反复外感的病史，病由外感引动，透邪外出可延缓胰岛功能衰退的进展。
张某，女，38岁。因“小脑下疝，颈椎脊髓空洞（第2、第3、第4节）”就诊。现病史：患者因反复感冒，手脚麻木半个月于当地医院就诊，脊椎MRI显示小脑下疝，颈椎脊髓空洞。诊断为小脑下疝，颈椎脊髓空洞症。未予治疗，建议病情加重后行手术治疗。刻下症：手足麻凉，头蒙，眠差，醒后难入睡，胃胀，下腹隐痛，纳可，大便日1～2行，质稀不成形，量少，小便可。舌淡，苔黏腻，脉略滑。
【诊断】
西医诊断： 小脑下疝，颈椎脊髓空洞症。
中医诊断： 脑痹。
中医辨证： 寒湿伏于髓。
【治疗】
治法： 祛风散寒，解肌除痹。
处方： 葛根汤加减。
葛根30g，生麻黄6g，川桂枝15g，白芍15g，鸡血藤30g，川芎15g，黄芪45g，大枣9g，鹿茸粉1.5g（分冲），牛脊髓粉3g（分冲），生姜9g。
服上方1个月，手部麻木缓解80%。以上方加减服用1年后，MRI显示颈椎脊髓空洞有所缩小，病情稳定。
【按语】
本案属于顶焦髓系范畴，因素有阳气亏虚，复因风、寒、湿邪所侵，致使气血不畅，寒凝血滞，以致脊髓空虚，发而成痹。葛根汤可散寒祛邪，为顶焦髓系的重要方剂，其中葛根可根据病情重用至120g，它能解肌除痹，祛除骨髓之风、寒、湿邪。凡督脉之病，皆可使用葛根疏散颈肩部的肌肉，通阳气。合用黄芪桂枝五物汤可益气通络。现代药理研究也显示，葛根、桂枝具有扩张血管，改善循环的作用。鹿茸粉和牛脊髓粉则能补肾填髓。诸药合用，运肌肉之气血津液，生髓除痹。
邹某，女，46岁。患者因免疫性肺间质纤维化1年就诊。服用醋酸泼尼松龙片每次50mg，每日1次；环磷酰胺每次100mg，每日2次。刻下症：反复感冒，咳嗽，咳少量白色痰，流清涕，气喘，气短乏力，心悸，眠差，易醒，纳可，二便调，鼻头红，上鱼际皮肤潮红伴瘙痒。舌淡，苔薄白，脉沉细。
【诊断】
西医诊断： 免疫性肺间质纤维化。
中医诊断： 肺痹。
中医辨证： 寒湿伏肺。
【治疗】
治法： 散寒除湿，扶正化瘀。
处方： 麻黄附子细辛汤合射干麻黄汤加减。
生麻黄6g，炙麻黄6g，射干15g，川贝母9g，黑附片30g（先煎12h），细辛3g，五味子15g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，苦参15g，水蛭粉3g（分冲），桃仁12g，三七12g，半夏15g，化橘红15g，黄芪30g，杏仁9g。
服药1年，咳喘明显减轻，醋酸泼尼松龙逐渐减量至每次13.75mg，每日1次。后以上方为基础制成水丸，每次9g，每日2次，继服1年后，撤掉激素，咳喘消失。其间偶有感冒后咳喘发作，则改丸为汤，缓解后用丸剂。
【按语】
本例患者虽属自身免疫性疾病，但是考虑发病之始反复外感风、寒、湿邪，肺中留有伏邪，治疗时应不忘透邪。本案治疗以麻黄附子细辛汤温阳散寒，射干麻黄汤解痉平喘，治之妙在生、炙麻黄的选择，炙麻黄平喘，生麻黄则起透邪之功。患者肺部病本为寒，而激素治疗后又有化热伤阴之象，故全方寒热并用：以麻黄附子细辛汤去肺之寒；黄柏、薏苡仁、苦参则兼清利湿热；配伍水蛭粉、三七、桃仁活血化瘀，抗纤维化；黄芪益气健脾，使邪而不伤正。
王某，女，25岁。主诉：腰骶、双髋关节疼痛8年。外院明确诊断为强直性脊柱炎，一直服用柳氮磺胺吡啶片，引起白细胞下降。刻下症：腰骶、双髋关节疼痛明显伴有麻木，晨僵明显，肌肉酸痛，感寒则加重。夜寐多梦，多噩梦，性急，易怒，易疲劳，皮肤易瘀斑，关节怕风，汗出多。舌苔厚微腻、底瘀，脉沉细弱，右尺偏弱。
【诊断】
西医诊断： 强直性脊柱炎。
中医诊断： 痹病。
中医辨证： 寒湿留驻，日久阴虚生热。
【治疗】
治法： 散寒化湿，滋阴清热。
处方一： 黄芪桂枝五物汤加减。
生黄芪30g，川桂枝9g，白芍15g，鸡血藤30g，狗脊30g，炒杜仲30g，骨碎补30g，补骨脂30g，阿胶珠9g，龟板胶9g（烊化），鹿角胶9g（烊化），黄柏15g。
处方二： 九分散加减。
生麻黄0.2g，制川乌0.3g，制乳香0.2g，制没药0.2g，制马钱子0.1g。
处方二药物打为散，用处方一汤剂送服，每次1g，每日3次。服药3个月，腰骶疼痛、肌肉酸痛皆明显减轻。改服水丸，随访至今平稳。
【按语】
本患者为自身免疫性疾病，本为寒湿伏于脊柱，湿流关节，阻滞不通，引起腰骶、双髋关节疼痛伴麻木，感寒复发，符合脏腑风湿之表现。但由于病情日久，久病入络，湿郁化热，而出现虚热之象。治疗以黄芪桂枝五物汤为主方，益气通络，辅之以狗脊、炒杜仲、骨碎补、补骨脂补肾强筋，配伍阿胶珠、龟板胶、鹿角胶、黄柏滋阴养血清热。九分散出自清代费山寿的《急救应验良方》，由生麻黄、制马钱子、制乳香、制没药四味药物组成，专事温通，为治痹病之方，亦善止痛，可作为治痛专方。此方入散服，以“九分”命名，因其临床使用量小而效彰。
秦某，男，62岁，2009年1月初诊。主诉：癫痫间断发作11年。患者1998年患病毒性脑膜炎，高热4日，诱发癫痫，经治疗痊愈，未服抗癫痫药物；2005年因受寒发热引起癫痫大发作，后大发作4次，均未规律治疗。刻下症：癫痫大发作半年1次，小发作1日2～3次，右半身抽搐，右侧口角抽搐，伴上半身皮肤瘙痒，偶有口臭，头皮油腻，便稍干，纳可，面色潮红。舌红，苔薄黄，舌底郁滞，脉动数。
【诊断】
西医诊断： 癫痫。
中医诊断： 痫病。
中医辨证： 寒邪内伏，痰瘀互结。
【治疗】
治法： 祛风散寒，化瘀通络。
处方： 升降散加减。
酒大黄6g，黄连30g，全蝎9g，蜈蚣4条，半夏30g，天麻15g，天竺黄15g，僵蚕9g，蝉蜕9g，地龙30g，壁虎30g，黄柏30g，龙胆草15g，石菖蒲15g，三七9g，生姜15g。
服上方加减30余剂，癫痫发作时间变短，发病间隔时间延长，发作时症状减轻，大便成形。舌质红，苔微黄，脉滑数。效不更方，以上方加减治疗半年后，疗效明显，癫痫未再发作。
【按语】
本例患者病位在脑，考虑发病之始为外感风寒引起，寒邪伏于脑，久而成伏邪，治疗时应不忘透邪。治以升降散透散伏邪，半夏、天竺黄化痰浊，全蝎、蜈蚣、地龙、壁虎通脑络，天麻平肝定眩，石菖蒲、黄连清心火开心窍。全方以通为用，化痰通络，使脑络通而不塞，伏邪去而不留，则病自除。