《黄帝内经》当中虽未提及“伏邪”二字,但字里行间无不映射着“伏邪”的内涵,对“因何而伏、所伏何邪、邪伏何处、伏邪安发”这四个问题均做了较为明确的说明。
1.关于“因何而伏”
关于“伏邪”发生的前提,《素问·金匮真言论》言:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。”《灵枢·百病始生》亦言:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚。”《素问·生气通天论》中也强调“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害,此因时之序也”。因此,脏腑内虚、精气不足是邪气内伏的先决条件。
2.关于“所伏何邪”
《素问·生气通天论》提出:“春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。夏伤于暑,秋为痎疟。秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。冬伤于寒,春必温病。四时之气,更伤五脏。”再如《灵枢·贼风》曰:“黄帝曰:夫子言贼风邪气之伤人也,令人病焉,今有其不离屏蔽,不出空穴之中,卒然病者,非不离贼风邪气,其故何也?岐伯曰:此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中、分肉之间,久留而不去。”亦如《灵枢·五变》云:“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止,或为风肿汗出,或为消瘅,或为寒热,或为留痹,或为积聚,奇邪淫溢,不可胜数。”通过以上条文,我们可以清楚地看到,风、寒、暑、湿等诸多邪气皆可侵袭人体,伏留不去,发为“伏邪”。
3.关于“邪伏何处”
《灵枢·贼风》有“藏于血脉之中、分肉之间”,《灵枢·五变》有“循毫毛而入腠理”,《灵枢·岁露论》有“虚邪入客于骨而不发于外”,《素问·疟论》有“温疟者,得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中”。宋代韩祇和在《伤寒微旨论》中指出“其骨髓间郁结者,阳气为外邪所引,方得发泄”,亦认为寒气可郁结于骨髓之间。《素问·痹论》中亦明确指出风、寒、湿邪可内伏于筋、脉、肉、皮、骨,而发为五体痹,久而痹邪内传至脏腑可发为脏腑痹。《灵枢·百病始生》更是阐述了外邪侵袭人体后的传变次序,如“是故虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,则传舍于络脉……留而不去,传舍于经……留而不去,传舍于输……留而不去,传舍于伏冲之脉……留而不去,传舍于肠胃……留而不去,传舍于肠胃之外、募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著输脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于肠胃之募原,上连于缓筋,邪气淫溢,不可胜论”。另外,宋代韩祇和在《素问·疟论》“此病藏于肾”及《灵枢·百病始生》“传舍于肠胃之外、募原之间”的启发下,明确提出伏邪可内传于脏腑,如“至小寒之后、立春以前,寒毒杀厉之气大行时,中于人则传在脏腑”。通过以上叙述,可以看出两个问题:第一,邪气侵袭肌表,可直接伏留于五体肌腠,亦可向内传变,附着他处。第二,外来邪气可直接内伏于包括五脏六腑、四肢百骸在内的诸多部位。
4.关于“伏邪安发”
王叔和在《伤寒论·伤寒例》中指出“寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”。庞安常在《伤寒总病论》中指出“伏寒”更遇时邪,则会发为“温病”,如《素问·疟论》所言:“得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,其气先从内出之于外也。”金代张子和《儒门事亲》曰:“人之伤于寒也,热郁于内,浅则发,早为春温。若春不发,而重感于暑,则夏为热病。若夏不发,而重感于湿,则秋变为疟痢。若秋不发,而重感于寒,则冬为伤寒。故伤寒之气最深。”以上条文虽以“伏寒化温”而言,但通过以上论述,我们仍能清楚认识到“伏邪”再发与外邪引动密切相关。
在现存医籍中,最早提出“伏气”一词的是《伤寒论·平脉法》:“伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之。”“伏气”一词的提出,在“伤寒”与“温病”之间建立了桥梁,为温病理论的发展奠定了基础。但此处的“伏气”与温病理论中的“伏气”并非完全一致,在后世的发展过程中,温病学家为“伏气”理论注入了更多新元素、新内容 [1] 。
《素问》多次强调“伏寒成温”,如《素问·热论》曰:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。”更由于温热病发病急,传变快,而为病家所惧,医家所重。因此“伏寒成温”学说为后世医家所推崇:晋代王叔和在此理论的基础上提出了“伏气”一词,并且指出“伏寒”可因时气而变温变暑;宋代庞安常提出“伏寒”可因时邪而变温成毒;宋代韩祇和提出了“伏阳”学说。但金代刘完素则指出“伏寒”既发为热病,则应“直言热病,不言其寒也”;王履认为“伏寒成温”并非普遍现象,只是“偶不即发”而已。自此,医家逐渐意识到“伏气”理论并不能解释所有温病的发病情况,因此在发展《黄帝内经》伏邪理论的同时,思索着另外一类温病形式,即外感温热的情况,如:庞安常提出“即时发病温者”与“伏寒成温者”是温病发病的两个方面;郭雍提出了春时“三者之温”,即伏寒春发、春时自感与非节之疫;汪机提出“春之病温有三种不同”,即伏寒春发、重感湿温之气、春时感温,并认为“三者皆可名为温病,不必各立名色”。至明清时期,伏气温病论与新感温病论均得到了十足的发展,且互为羽翼,共同构建起温病学。
《素问·痹论》是“痹病”理论的奠基之作,亦是经典之作,同时也是对“伏邪”理论的精要阐述。通过挖掘《素问·痹论》可以发现:①痹病的病因是风、寒、湿邪,即“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”。②脏腑痹的发生是由于反复感受风、寒、湿邪,即“内舍五脏六腑,何气使然?……所谓痹者,各以其时,重感于风、寒、湿之气也”。③各脏腑痹有其独特的证候特征,如“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满,喘而呕。心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘……肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕”。④饮食伤于肠胃,内生寒湿,是腑痹形成之本,如“饮食自倍,肠胃乃伤……其客于六腑者,何也?……此亦其饮食居处,为其病本也。六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也”。⑤调和荣卫是防治痹病的重要法则,即“荣卫之气,亦令人痹乎?……逆其气则病,从其气则愈,不与风、寒、湿气合,故不为痹”。⑥痹的临床表现形式多样,除常见的“痛”“不仁”等“寒”痹、“湿”痹之候外,也可表现为“热”痹、“燥”痹,如“痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿……其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气盛,阳遭阴,故为痹热”。这里的“阳气少,阴气多”是指寒性体质,而“阳气多,阴气少”则是指热性体质。换言之,热痹之因与寒痹之因相同,都是感受风、寒、湿邪。但是发为热痹还是发为寒痹,取决于体质。热性体质(阳),感受风、寒、湿邪(阴),“阳遭阴”,则发为热痹。
自《黄帝内经》以来,特别是明清时期,暑、燥、火之类的伏气温病学说发展尤速,然风、寒、湿之类的邪气内伏学说却销声匿迹。诚如上文所述,六淫邪气皆可内伏,尤其是“寒湿内伏”在伏邪致病中占有很大的比例。《伤寒论》和《金匮要略》中有大量方药为“伏寒”“伏湿”而设,如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻杏薏甘汤、麻黄加术汤等。现代社会风湿免疫类疾病众多,而这些疾病与“寒湿内伏”密切相关。在这样的时代背景下,仝教授在“伏邪”理论的基础上,结合“痹病”理论,提出了“脏腑风湿”学说 [2] 。