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外科手术治疗以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。
对于脑实质出血者可考虑选择外科手术或微创手术治疗。
◎出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。
◎对于脑叶出血超过 30mL且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。
◎发病 72 小时内、血肿体积 20 ～ 40mL、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥ 9 分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。
◎ 40mL以上重症脑出血患者，由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。
◎病因未明的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查，如CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA），以排除血管病变，规避和降低再出血风险。
对于脑室出血者，可选择脑室引流。一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术，脑室出血的手术治疗有效性还有待进一步研究。对于伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。