第二节
医学伦理学的产生与发展

医学与伦理是一对“孪生兄弟”，从医生、医学出现的那一天起，也必然伴随着伦理问题。在不同的医学模式下，也会随之产生与之匹配的医学伦理。公元前370年左右，希波克拉底提出《希波克拉底誓言》，这是最早的有关医学伦理的文献，指出医生应该根据自己的专业建树给予患者最有利的判断和治疗措施，并给予患者信息的保密。在相近时期的印度、中国、希伯来等文明也出现了医学伦理的相关文献与记载。直到工业革命时期，机械论医学模式到来，西方社会医学才真正建立在科学的基础之上。

近代传统医学伦理学作为一个学科的确立以1803年英国爱丁堡医生托马斯·帕茨瓦尔的《医学伦理学》一书的出版为标志。这本书的最大特点是强调医家群体执业行为的标准化和医方内部关系的和谐，以及重视在新的经济形态下法律对医疗活动的调节作用。

伴随20世纪科学技术的迅猛发展，在西方，医学由近代实验医学走向现代医学，经历了由“生物医学模式”向新的“生物—心理—社会医学模式”的转变，同时医学日益社会化、国际化。这使得医学伦理进入一个新的时期，一系列的国际医德规范和法律文献相继产生：

1946年制定的《纽伦堡法典》确立人体试验的两条基本原则：必须有利于社会；应该符合伦理道德和法律观点。

1948年国际医学大会颁布了《医学伦理学日内瓦协议法》，后来被世界医学会采纳，这标志着西方现代医学伦理学的诞生。

1971年范·塞勒·波特在其所著的《生命伦理学：通向未来的桥梁》中首创“生命伦理学”概念，并特别强调人口伦理与环境伦理对于生命伦理学的价值。

1979年，汤姆·L. 彼彻姆得著的《生物医学伦理学原理》站在原则主义立场上提出了现代生物医学伦理学的四个基本原则：自主、行善、不伤害和公正。

20世纪60年代，美国学者约瑟夫·弗莱彻针对自主、行善、不伤害、公正四个基本原则在实践中冲突的情况，提出了境遇伦理学（又称为情境伦理学），是一种根据现实境况决定道德选择的伦理学。

20世纪80年代出现的关怀伦理学以关怀德行为其理论的基础，重视关怀的过程、具体的情境和人与人的关系，成为一种充满人伦温情、细腻亲切的伦理学方法，在道德实践中为现有医德难题的解决提供了另一种解决的途径，成为对现有医学伦理体系的有益补充。

就整体而言，医学伦理学经历了三个阶段：医德学、医学伦理学和生命伦理学，医学伦理学是医德学的延伸，生命伦理学又是医学伦理学的扩展，其关系如下图3-1所示。

随着医学的不断发展和相关学科研究的不断深入，医学伦理研究的范围不断扩大：一是从人际关系扩展到人与社会、人与自然、人与其他一切生命的关系；二是由医疗职业扩大到整个卫生保健领域，也扩大到非医疗卫生领域；三是由维持人的生命扩大到维护人类生命之外的生命；四是开始从生命价值论和公益论角度出发，围绕完善和提高生命质量的问题进行思考，即思考原来医疗卫生事业提出的伦理问题，尤其是由于现代医学高技术的出现与应用，产生的与传统医学伦理学的基本理论发生冲突的伦理难题，例如人体实验、生殖技术、基因诊断与治疗、器官移植、克隆技术、安乐死等问题，也思考非医疗卫生领域的问题，如人口道德与环境道德的伦理问题。

生物医学的快速发展，引发许多伦理问题，为了解决生物医学发展中的伦理难题及保护涉及人体生物医学研究受试者的合法权益，医学伦理委员会应运而生。医学伦理委员会（Medical Ethics Committee）是由医学专业人员、法律专家及非医务人员组成的独立组织，其职责为核查临床研究方案及附件是否合乎道德，并确保受试者的安全和权益受到保护。医学伦理审查制度诞生于20世纪60—70年代的美国，主要目的是保护受试者的合法权益，经过近半个世纪的发展和完善，如今，医学伦理委员会在规范生物医学研究、保障受试者安全和权益等方面发挥着越来越重要的作用。我国为了解决医疗领域的生命伦理学难题，从20世纪80年代开始向国外学习，在医院及医科大学成立伦理委员会。我国伦理委员会在开展有关科研项目的伦理审查，指导人类辅助生殖技术工作，指导临床药理基地工作，医学伦理教育培训、咨询服务，协调、指导对医学生的医学伦理教育工作等方面发挥了积极作用和功能，但是由于我国此项工作起步较晚，基础较薄弱，再加上中国独特的文化背景，导致我国的医学伦理委员会与欧美等发达国家相比，在机制完善程度和医学伦理审查水平上还存在一定差距，主要表现在：

（1）意识统一问题。整体意识的不统一、不重视，严重阻碍了医学伦理工作在医院中的进一步推广和深化。

（2）体制建设的问题。医院的医学伦理工作，迄今为止并没有一整套完善的法律法规来明确其基本内容、目标任务及考核奖惩。这使得相关工作无章可循，不同的医院在做法上差异较大，也难以列入医院的常态化工作。

（3）教育普及的问题。目前，不论是医学院校针对医学生开设的教学课程，还是医疗机构带教过程中，都相对缺乏对医学伦理相关课程的临床实践教育。

（4）推行应用的问题。临床医疗活动过程中医学伦理原则往往被轻视，医学科技创新项目中医学伦理因素常常被忽略，各机构药物临床试验的伦理审查水平参差不齐。幸运的是，这些问题现在越来越受到重视。

（张兆金，广州医科大学附属第三医院） lVa4KumEt1ZPBP4FmAC9Jc9iRM2DX1dbEdMk6E0g03u96qUvjRZIuV0WbF1ty551