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三级预防是对已确诊的糖尿病患者，通过各种综合手段治疗以预防或延缓糖尿病并发症，主要针对慢性并发症的发生和发展。
可利用糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗及血糖监测等多种手段，尽可能使血糖接近正常值（空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，HbA1c＜6.5%），这是防治糖尿病慢性并发症的基础。理想的血糖控制可明显减少1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性并发症的发生和发展。在糖尿病的长期治疗中，不仅要良好地控制血糖，还应尽量避免血糖的明显波动，因为血糖的明显波动不仅有低血糖带来的危害，且对动脉粥样硬化的形成也有明显的不良影响。
高血压常与糖尿病合并存在，并加速糖尿病多种慢性并发症的发生和发展，理想地控制血压可明显减少或延缓糖尿病大血管和微血管并发症的发生和发展。目前临床常用的一线降压药物有6大类：利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。后两种对糖、脂代谢无不良影响，可作为首选药物，其在有效降压的同时，对尿蛋白呈阳性的患者有降低肾小球高滤过、降低尿蛋白、延缓病情进展的作用，可防治、延缓糖尿病肾病的发生和发展，亦对糖尿病多种慢性并发症有相对更加有效的防治作用。对合并高血压的糖尿病患者应争取将其血压控制在130/80 mmHg，甚至更低，有蛋白尿者血压应控制在125/75 mmHg。
糖尿病常合并脂代谢异常（如高甘油三酯血症、高LDL-C血症及HDL-C降低和氧化LDL及糖化LDL水平增加等），会促进大小血管并发症的发生。临床应根据不同的高脂血症类型采取不同的药物。目前国内外临床常用的降血脂药物有5大类：胆汁酸隔离剂、烟酸类、纤维酸衍生物、羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂和胆固醇吸收抑制剂。来自国外的多中心协作研究报告指出：HMG-CoA还原酶抑制剂可显著降低糖尿病患者血胆固醇与甘油三酯，升高HDL，明显降低冠心病（包括心肌梗死）和死亡的发生率，同时明显降低糖尿病肾病患者尿蛋白排泄和肾功能的下降速度，减少糖尿病视网膜病变的渗出，延缓其进展，降低其视力下降和丧失的危险性。
糖尿病患者常因胰岛素抵抗及不适当的治疗而致高胰岛素血症，持久的高胰岛素血症可刺激动脉壁平滑肌及内皮细胞增生，增加肝脏VLDL的产生，促进动脉壁脂质沉着，损害机体内源性纤溶系统，如刺激内皮细胞产生纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1），促进血栓形成。长期高胰岛素血症还通过多种机制升高血压及导致体重增加等，上述作用均可加速糖尿病大、小血管硬化的发生和发展。因此，在治疗糖尿病的同时，采取适当措施增强胰岛素的敏感性，减少或避免高胰岛素血症发生，有助于糖尿病血管并发症的防治。目前常用的被临床证实能够不同程度地改善胰岛素抵抗的药物有双胍类药物、噻唑烷二酮类衍生物和α-糖苷酶抑制剂，其他尚有血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、微量元素（如三价铬和钒）、一些降脂药物（如纤维酸衍生物和HMG-CoA还原酶抑制剂及β 3 受体激动剂等）。合理的饮食和适当的运动对增强胰岛素的敏感性亦有益。
糖尿病患者常由于内皮细胞受损、血小板功能亢进、红细胞黏附性增强剂变形能力降低、凝血功能增强及纤溶系统功能降低导致血液呈现高黏、高聚及高凝状态，促进糖尿病大、小血管并发症的发生，因此可适当应用西洛他唑（培达）、胰激肽释放酶（怡开）、噻氯匹定、2,5-二羟基苯磺酸（导升明）、小剂量阿司匹林、潘生丁及中药（如丹参和川芎）等药物，起到抗氧化、抗血小板聚集、降低红细胞黏附性、降低血液高凝状态等作用。
糖尿病患者由于体内自由基产生增加，同时机体自由基清除系统功能减弱，致自由基在体内堆积，亦在一定程度上促进糖尿病慢性并发症发生，因此可适当补充抗氧化剂如维生素C、维生素E、β胡萝卜素及超氧化物歧化酶等，以减小体内增加的自由基对组织的损伤。
对于糖尿病患者而言，细胞内肌醇含量减少，尤其是神经细胞内肌醇含量减少比较明显，因而参与了糖尿病慢性并发症的发生，根据肌醇耗竭学说，对糖尿病患者适当补充肌醇对防治糖尿病慢性并发症，尤其是神经病变可能是有益的。醛糖还原酶抑制剂（抑制糖尿病高血糖时活化的山梨醇通路）和氨基胍类化合物（抑制蛋白质非酶糖化终末产物的形成），动物实验和小范围的临床研究已经证实其对糖尿病多种慢性并发症有较好的防治作用，有待进一步对大范围的临床研究予以评价。动物实验显示，特异性蛋白激酶C-β抑制剂（LY333531）可减缓糖尿病肾病和视网膜病变的发生和发展，抑制血管内膜的增生肥厚，初步的临床研究显示，其对糖尿病血管和神经病变有一定的防治作用。
糖尿病慢性并发症起病隐匿，进展缓慢，早期缺乏明显的临床表现，不被患者重视，然而慢性并发症一旦进展至临床阶段，出现临床表现，其病变常难以逆转，因此加强对糖尿病慢性并发症的监测及早期诊断十分重要。
微血管并发症主要包括糖尿病肾病和视网膜病变。可通过定期尿蛋白检测和眼底检查以早期诊断。
（1）尿蛋白测定。建议所有2型糖尿病患者和病程大于3年的1型糖尿病患者每年进行尿白蛋白排泄率（UAER）筛查，UAER增高者（≥20 μg/min或30 mg/24 h尿）应在3～6个月内复查，如UAER 2次测定结果均为20～200 μg/min，则提示早期糖尿病肾病，此时加强干预治疗有助于阻止病情进展或使其逆转。有关尿标本的留取，尚无公认的理想方法，包括24 h尿、隔夜12 h尿、2 h或1 h定时尿等。若无条件测定尿白蛋白，则应定期检测尿总蛋白。
（2）眼底检查。患者在视力明显下降或丧失之前，早期采取激光治疗可阻止或延缓病情进展，保护视力，因此建议所有糖尿病患者每年均应进行一次充分扩瞳后的眼底镜检查，简单的眼底镜检查可发现早期糖尿病视网膜病变，必要时进行眼底荧光造影，对指导治疗具有重要价值。此外，眼科检查还有助于早期发现白内障、青光眼等其他眼部病变。
目前尚无检测临床前期大血管病变的简便方法，有许多证据表明，有蛋白尿或微量白蛋白尿的患者发生心脑血管疾病及死亡的危险性显著增加，糖尿病患者均面临发生大血管疾病的危险。加强对大血管疾病危险因素如血糖（空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白）、血脂（胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL）、血压、血液流变学、吸烟、肥胖等的监测并加以治疗和纠正十分必要。定期心电图检查可发现一些患者的无痛性心肌缺血，甚至无痛性心肌梗死。
周围神经病变以四肢对称性感觉障碍为主，常表现为各种感觉减退或感觉异常和膝反射减弱或消失，应用音叉测定振动觉是监测糖尿病感觉减退的简单方法。自主神经病变的检查如心脏自主神经功能测定和胃肠动力学测定通常比较复杂，但B超测定膀胱残余尿较简便，对提示膀胱自主神经病变有一定价值。
糖尿病足在外部诱因如感染和创伤等情况下发生，大血管和微血管、神经病变是其发病的基础。伴下肢神经和血管疾病的患者是发生糖尿病足的高危人群。足部触诊有助于判断血管搏动和温度改变，如难触及动脉搏动，可进一步进行超声多普勒检查。每一例糖尿病患者应定期进行足部检查，检查内容应包括痛觉、温度觉、触觉、振动觉以及对压力的感受程度，观察足的外形如足趾外翻、鹰爪足等和有无受力点的变化。80%的糖尿病足溃疡可通过找出高危患者和给予适当的护理教育来预防。
不少基础和临床研究发现，糖尿病慢性并发症的发生和发展常存在遗传易感性，临床观察糖尿病慢性并发症的发生和发展与糖尿病病情控制缺乏完全的一致性。临床上有20%～30%的糖尿病患者不论血糖控制好坏，患病多年从不发生严重慢性并发症，而约有5%的糖尿病患者在短期内，即使血糖控制良好，也会发生严重的慢性并发症。这种现象在糖尿病肾病中表现得尤为明显，如临床发现1型糖尿病最终仅30%～40%患者发生终末期肾功能不全，且其发病高峰在糖尿病病程的第15～20年期间，以后糖尿病肾病的发生危险性显著降低。2型糖尿病亦仅5%～10%的患者因肾病致死，且临床观察发现糖尿病肾病患者存在家族聚集性。确切的机制不清，一些研究提示其可能和原发性高血压遗传倾向、硫酸肝素蛋白多糖有关酶（如N-脱乙酰酶）的遗传多态性、血管紧张素Ⅰ转化酶基因多态性、胰岛素受体基因突变及醛糖还原酶活性个体差异等有关。遗传易感因素在糖尿病慢性并发症中的作用似可完全成立，但确切的分子生物学机制尚需进一步阐明，以便为临床预测糖尿病慢性并发症的发生风险提供有力手段，从而对上述易感人群进行强化治疗。
糖尿病，尤其是2型糖尿病，早期常由于缺乏明显的临床表现和人们对糖尿病有关知识的匮乏，以及大部分（1/3～2/3）患者长期处于高血糖状态而未被及时诊断，一部分患者甚至以严重并发症而就诊。有报告显示，2型糖尿病患者明确诊断时，平均已有3～7年的病程，因此，积极开展糖尿病流行病学调查和对糖尿病高危人群的普查，早期检测出处于高血糖状态的隐性糖尿病患者和糖耐量受损患者，并及时进行干预治疗，显得十分重要。
对糖尿病患者及其家属进行有关糖尿病及其并发症基础知识的教育，使其了解控制糖尿病的重要性和并发症的危害性，以积极配合治疗和随访，对糖尿病的病情控制也十分重要。
（冯晓丹 苏达永）